ТОП 10:

Анамнез настоящего заболевания



Учебная история болезни

__________

 

Нижний Новгород

 


Официальный анамнез

 

Ф.И.О: _____

Возраст: 82 года пол: женский

Дата рождения: 11.03.1928г

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: Канавинский район, _____

Дата поступления в клинику: 16.05.2011

Кем направлен: МЛПУ №39

Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.

Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.

Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

 

Жалобы больного

 

Основные:

1. Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).

2. Сухой приступообразный кашель.

3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.

Дополнительные:

4. Снижение зрения


Анамнез настоящего заболевания

 

Считает себя больной с 10 апреля 2011г, когда появились приступы одышки, ноющие боли и приступообразный сухой кашель. Появление данных жалоб с какими-либо конкретными причинами не связывает. По этому поводу обратилась к участковому врачу, которым было назначено лечение препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция (в\м №10). Применение данных препаратов облегчения не принесло, одышка и кашель продолжали беспокоить и постепенно усиливались. 17 апреля на фоне ранее существующих жалоб появились приступы удушья, больная повторно обратилась к терапевту по месту жительства, которым были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек при приступах удушья.

При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).

была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.

проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.

В условиях стационара 16.05.11 проведено дренирование левой плевральной полости и лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.

 

Анамнез жизни

Трудовой анамнез. Пенсионер с 1991г

Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.

Привычные интоксикации отрицает.

Перенесенные заболевания

1974 г - аппендэктомия

г - операция по поводу фибромы матки

г - хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.

г - поставлен диагноз ИБС: стенокардия

г - поставлен диагноз хронический бронхит,

г - поставлен диагноз бронхиальная астма.

г - проведена операция по поводу пупочной грыжи

г - сердечная недостаточность 2 степени

Простудными заболеваниями страдает редко.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен

Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные менипуляции хорошо, осложнений не было.

За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжал, желудочно-кишечных расстройств не отмечал, в контакте с инфекционными больными не был.

Заключение по анамнезу жизни: выявлены следующие не благоприятные факторы:

5. С 1982 г страдает хроническим бронхитом, с 1999 - поставлен диагноз бронхиальная астма

 

Объективное исследование больного

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Настроение позитивное.

Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.

Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное.

Рост 167 см

Вес 68 кг

Походка ровная.

Физиологические отправления в норме.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.

Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.

Степень развития подкожной клетчатки умеренная, ровномерная.

Периферические лимфатические узлы не увеличены


Система дыхания

Дыхание через нос свободное.

грудная клетка нормостеническая.

Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

Дыхание глубокое, тип - смешанный. Число дыханий 23 в мин, ритмичное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна.

Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

· Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

Результаты топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушек легких

 

Топографические линии Справа Слева
Спереди выше ключицы на  4см  4 см
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка  На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка  На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Вывод: в пределах нормы

Ширина перешейка полей Кренига

 

Перешеек поля Кренига Справа Слева
Ширина  6 см  6см

 

Вывод: в пределах нормы

Нижняя граница легких

Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье  -
Среднеключичная линия VI межреберье  -
Передняя подмышечная линия VII межреберье  -
Средняя подмышечная линия VIII межреберье  -
Задняя подмышечная линия IX межреберье  -
Лопаточная линия X межреберье  -
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка  -

 

Вывод: Расширение границы правого легкого

Подвижность легочного края

 

  Справа Слева
Средняя подмышечная линия  5 см  -

 

Вывод: снижена подвижность правого легкого

Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. Над всей поверхностью правого легкого, выслушиваются свистящие хрипы над всей поверхностью лёгкого. Слева дыхание ослаблено, в верхних областях - свистящие хрипы.

Вывод: При обследовании дыхательной системы выявлены следующие патологические изменения:

1. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

2. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

3. Дыхание глубокое, тахипноэ.

4. Грудная клетка резистентна.

5. Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

6. При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

7. Расширение границы правого легкого

8. снижена подвижность правого легкого

9. Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

Система кровообращения

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, низкий, средней силы и резистентности.

Границы относительной тупости сердца

 

Граница Норма Больной
Правая 4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины 4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
Левая 5ое межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии 5ое межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя 3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии 3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

 

Границы абсолютной тупости сердца

 

Границы Норма Больной
Правая Левый край грудины 4ое межреберье Левый край грудины 4ое межреберье
Левая 1-2 см кнутри от относительной сердечной тупости. 1,5 см кнутри от относительной сердечной тупости.
Верхняя IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

 

Сосудистый пучок

 

Границы Норма Больной
Правая Правый край грудины Правый край грудины
Левая Левый край грудины Левый край грудины
Ширина 5-6 см 5 см

 

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

ЧСС 76 уд/мин

Пульс на лучевых артериях 76 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление (по методу Короткова):

Систолическое - 130 мм рт ст

Диастолическое - 80 мм рт ст

Вывод: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

Желудочно-кишечный тракт

Живот мягкий, без болезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, обычной формы, симметричен.

Физиологические отправления в норме

Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Пальпируемая кишка Результаты пальпации
Сигмовидная Определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, смещаемого, не урчащего
Слепая Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого, урчащего при пальпации.
Поперечная ободочная пальпируется на 1,5 см выше пупка

Вывод: патологических изменений со стороныжелудочно-кишечного тракта не выявлено.

Геппато-лиенальная система

Печень не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову 9-8-7.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в пузырной точке нет, френикус симптом отрицателен.

Селезенка не пальпируется. Размер поперечника - 6 см. Длинник селезенки - 8,5 см.

Вывод: патологических изменений со стороны геппато-лиенальной системы не выявлено.

Система мочеотделения

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вывод: патологических изменений со стороны системы мочеотделения не выявлено.

Вывод по результатам объективного обследования:

· При исследовании дыхательной системы выявлено:

- Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

- Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

- Дыхание глубокое, тахипноэ

- Грудная клетка резистентна.

- Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

 - При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

- Расширение границы правого легкого

- снижена подвижность правого легкого

- Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

 

Ограниченный

6. Жалобы выражены умеренно, одышка проявляется лишь при определённых условиях.

7. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.

8. КТ от 12.05.11: плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.

Не специфический

1. консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

Вторичный

1. Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмоторокса.

2. Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями,со схожей клинической картиной.

·   экссудативный плеврит. При гнойно-гнилостных плевритах вследствие разложения экссудата происходит скопление жидкости в плевральной полости (гидропневмоторакс). В большинстве случаев развивается как вторичное заболевание при осложнениях пневмоний, септицемии, некоторых инфекций и других болезней, . болезнь, как правило, протекает остро. Основными симптомами являются общее угнетение, слабость, отсутствие аппетита, снижение подвижности и работоспособности. Температура повышается до38-39° С. Дыхательные движения частые и напряженные, смешанная одышка и абдоминальное дыхание. Для одностороннего плеврита характерным симптомом является асимметрия дыхательных движений грудной клетки. Аускультацией шумы плеска. на пораженной стороне прослушиваются ослабленные тоны сердца и дыхательные шумы, а на здоровой - усиленное везикулярное дыхание. Наблюдается притупление перкуторного звука с косовосходящей верхней границей. Отмечают нарастание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности. Рентгенографическое исследование при выпотных плевритах показывает затемнение нижних участков легочного поля, косовосходящая линия Дамуазо. При пункции плевральной полости - определяется экссудат.

·   Парапневмонический плеврит Имеется выпот, образовавшийся в результате бактериальной пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктаза. В большинстве случаев заболевание начинается остро: с высокой температуры тела до 39С, выраженного синдрома интоксикации, кашля, нередко с выделением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка В ОАК - выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ выше 50 мм/час Парапневмонический выпот чаще экссудат, с относительной плотностью более 1016, с высоким содержанием белка, положительной пробой Ривальта и другими типичными для экссудата характеристиками. Экссудат при это нередко имеет гнилостный характер.В большинстве экссудатов преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (нейтрофилы), в единичных случаях могут быть эозинофильные выпоты.

·   Мезателиома плевры

Наиболее подвержены лица, имевшие профессиональный контакт с асбестом. Опухоль растет в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженной половины грудной клетки. Постепенное начало с болей плеврального характера, которые часто иррадиируют в живот и плечо. Затем боль становится постоянной. Далее появляется затруднение дыхания

Характерно снижение массы тела, часто выявляются приступообразный сухой кашель и одышка. Рентгенологически - выпот, обычно обширный, у 1/3 больных на противоположной стороне можно увидеть плевральные бляшки. Когда опухоль покрывает легкое, средостение смещается в сторону выпота.

При КТ: утолщение плевры с неровной узелковой внутренней границей. Расширение междолевой щели (фибро+опухоль+жидкость).Узлы в ткани легкого (метастатические очаги в паренхиме легкого и/или пораженные лимфатические узлы)

При плевральной пункции: Плевральная жидкость в 50% случаев желтого цвета, в остальных серозно-кровянистая, глюкоза и рН понижены, много гиалуроновой кислоты (>0,8 мг/мл). В клеточном составе выявляются дифференцированные и недифференцированные мезотелиальные клетки, лимфоциты и полиморфноядерные нейтрофилы.

·   эмпиема плевры Наличие источника бактериальной инфекции. Острое начало с высоким подъёмом температуры, болью в боку, ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой. При физикальном обследовании - ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей. В крови лейкоцитоз достигает 20-30х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-60 мм/ч. В полости плевры - гнойный экссудат, наложения фибрина, образуются висцеропариетальные плевральные сращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный с ограничением физической нагрузки и обеспечением покоя.

Диета №15 Диета с достаточной энергетической ценностью и нормальным соотношением основных пищевых веществ. С повышенным содержанием витаминов.

Показания к торакотомии и ревизии органов грудной полости.

1. Тампонада сердца

. Обширная зияющая рана грудной стенки.

. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; 4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов.

5. Продолжающиеся профузное кровотечение в плевральную полость: а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови. б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.мм в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150-200 мл/ч. г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови (независимо от первоначально полученного объема) - признак продолжающегося или усиливающегося кровотечения. д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения). 6. Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется легкое или нет). 7. Установленный разрыв трахеи или главного бронха. 8. Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди. 9. Разрыв аорты любой локализации. 10. Перфорация пищевода. 11. Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.). 12. Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди - показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящую аорту для временного перекрытия кровотока.

Противопоказания: 1. шоковое состояние больного

С учетом данных позиций операция данной больной не показана т.к. наблюдается положительная динамика после проведения дренирования плевральной полости и проводимой медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия:

1. Препараты расширяющие бронхи:

Recipe: Sol. Euphillini 2,4% - 10 ml
Da tales doses № 10 in amp.
Signa : вводить по 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.

 

. Препараты устраняющие приступы одышки:

Recipe: Pulmirort turbuhaler 200\0,2
 Da tales doses № 60 DAI
Signa: Вдыхать по 1-2 дозе при приступе удушья, не более 4 раз в сутки.

3. Препараты, по борьбе с сердечной недостаточностью:

Recipe: Sol. Strophanthini 0,05% 1,0
 Da tales doses № 6 in amp.
 Signa : По 0,5-1 мл внутривенно (развести в 10 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно!) 1 раз в день.

 

4. Отхаркивающие препараты:

Recipe: Lazolvani 0,03
 Da tales doses № 10 in tab.
 Signa : По 1 таблетке 2 раз в день.

 

. Интенсивность болевого синдрома выражена не ярко - не требуется применение симптоматических обезболивающих препаратов.

6. Ингаляции кислорода

ПРОГНОЗ

 

Пневмоторакс, лечение которого проводилось в срочном порядке и с соблюдением основополагающих принципов, в подавляющем большинстве случаев не вызывает необратимых последствий, то есть, человек остается трудоспособным и сохраняет высокое качество жизни.

 

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

 

_____ 82 года поступил в клинику 16.05.2011 с диагнозом левосторонний пневмоторакс. Предъявляет жалобы на: одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Данные жалобы появились с 10 апреля 2011г, провадилось лечение в амбулаторных условиях препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция, что не принесло улучшения. 17 апреля появились приступы удушья, по поводу которых были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек. При этом положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. Компьютерная томография от 12.05.11: Спонтанный пневмоторакс слева.

Перенесенные заболевания:

хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит, ИБС: стенокардия, сердечная недостаточность 2 степени, хронический бронхит, бронхиальная астма.

По результатам объективного обследования:

· При исследовании дыхательной системы выявлено:

- Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

- Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

- Дыхание глубокое, тахипноэ

- Грудная клетка резистентна.

- Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

 - При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

- Расширение границы правого легкого

- снижена подвижность правого легкого

- Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

В условиях стационара проведены следующие исследования:

В день поступления проведено дренирование плевральной полости по Бюлоу, удолено 300 мл газа. Контроль на рентгенограмме грудной клетки от 16.05.11: Лёгкое расправлено. Клинический анализ крови от 17.05.11: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ;

Анализ плевральной жидкости от 20.05.11: данная жидкость - экссудат т.к. реакция Ривольта положительная, обнаружена патогенная микрофлора в значительном количестве, лейкоциты более 15 в поле зрения, наличие приемущественно эозинофильного цитоза.

Проводится лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки прошли.

 

ДНЕВНИК

19/11/10

Температура тела 36.6 С 0
Артериальное давление 130 / 80 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалобы: на одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Больной активен, вынужденного положения в связи с наличием дриннажа, физиологические отправления в норме.

Пульс 72 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

20/11/10

Температура тела 36.6 С 0
Артериальное давление 125 / 85 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалобы: беспокоят те же жалобы. Физиологические отправления в норме.

Пульс 76 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

Больной проходит назначенный курс лечения

23/11/10

Температура тела 36.6 С 0
Артериальное давление 130 / 80 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалоб нет, на фоне проводимого лечения чувствует себя удовлетворительно. Пульс 70 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

Проведено снятие дренажа.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина - Москва «Медицина» 1995.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 2000. - С. 705-709.

.   Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса .-2001.-№ 9.- С. 59-65.

.   Справочник Видаль 2010.

.   История болезни Хлыновой Л.А.

Учебная история болезни

__________

 

Нижний Новгород

 


Официальный анамнез

 

Ф.И.О: _____

Возраст: 82 года пол: женский

Дата рождения: 11.03.1928г

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: Канавинский район, _____

Дата поступления в клинику: 16.05.2011

Кем направлен: МЛПУ №39

Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.

Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.

Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

 

Жалобы больного

 

Основные:

1. Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).

2. Сухой приступообразный кашель.

3. Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.

Дополнительные:

4. Снижение зрения


Анамнез настоящего заболевания

 

Считает себя больной с 10 апреля 2011г, когда появились приступы одышки, ноющие боли и приступообразный сухой кашель. Появление данных жалоб с какими-либо конкретными причинами не связывает. По этому поводу обратилась к участковому врачу, которым было назначено лечение препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция (в\м №10). Применение данных препаратов облегчения не принесло, одышка и кашель продолжали беспокоить и постепенно усиливались. 17 апреля на фоне ранее существующих жалоб появились приступы удушья, больная повторно обратилась к терапевту по месту жительства, которым были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек при приступах удушья.

При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).

была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.

проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.

В условиях стационара 16.05.11 проведено дренирование левой плевральной полости и лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.

 

Анамнез жизни

Трудовой анамнез. Пенсионер с 1991г

Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.

Привычные интоксикации отрицает.

Перенесенные заболевания

1974 г - аппендэктомия

г - операция по поводу фибромы матки

г - хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.

г - поставлен диагноз ИБС: стенокардия

г - поставлен диагноз хронический бронхит,

г - поставлен диагноз бронхиальная астма.

г - проведена операция по поводу пупочной грыжи

г - сердечная недостаточность 2 степени

Простудными заболеваниями страдает редко.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен

Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные менипуляции хорошо, осложнений не было.

За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжал, желудочно-кишечных расстройств не отмечал, в контакте с инфекционными больными не был.

Заключение по анамнезу жизни: выявлены следующие не благоприятные факторы:

5. С 1982 г страдает хроническим бронхитом, с 1999 - поставлен диагноз бронхиальная астма

 

Объективное исследование больного

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Настроение позитивное.

Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.

Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное.

Рост 167 см

Вес 68 кг

Походка ровная.

Физиологические отправления в норме.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.

Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.

Степень развития подкожной клетчатки умеренная, ровномерная.

Периферические лимфатические узлы не увеличены


Система дыхания

Дыхание через нос свободное.

грудная клетка нормостеническая.

Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

Дыхание глубокое, тип - смешанный. Число дыханий 23 в мин, ритмичное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна.

Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

· Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

Результаты топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушек легких

 

Топографические линии Справа Слева
Спереди выше ключицы на  4см  4 см
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка  На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка  На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Вывод: в пределах нормы

Ширина перешейка полей Кренига

 

Перешеек поля Кренига Справа Слева
Ширина  6 см  6см

 

Вывод: в пределах нормы

Нижняя граница легких

Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье  -
Среднеключичная линия VI межреберье  -
Передняя подмышечная линия VII межреберье  -
Средняя подмышечная линия VIII межреберье  -
Задняя подмышечная линия IX межреберье  -
Лопаточная линия X межреберье  -
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка  -

 

Вывод: Расширение границы правого легкого

Подвижность легочного края

 

  Справа Слева
Средняя подмышечная линия  5 см  -

 

Вывод: снижена подвижность правого легкого

Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. Над всей поверхностью правого легкого, выслушиваются свистящие хрипы над в







Последнее изменение этой страницы: 2020-03-14; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.8.102 (0.061 с.)