Этиология и патогенез заболевания

 

Спонтанный пневмоторакс (СПТ) - это выхождение воздуха в плевральную полость с коллабированием легкого, которое возникает вследствие нарушения целостности легочной ткани без какого-либо внешнего воздействия.

В настоящее время принято считать, что основным морфологическим субстратом СПТ является «буллёзная эмфизема легких» (БЭЛ). Ее развитие связано с нарушением проходимости бронхиол в месте ранее перенесенных ограниченных воспалительных процессов. В основе БЭЛ лежит образование так называемых булл и (или) блебов. Считается, что буллы (bulla - вздутие, пузырь) являются следствием атрофии и дегенерации межальвеолярных перегородок с последующим их слиянием. Между буллой и висцеральной плеврой имеется прослойка легочной ткани. БЭЛ является причиной СПТ в 72-92 %. Интерстициальная эмфизема легких - это самостоятельный патологический процесс, характеризующийся стойким необратимым увеличением воздухосодержащих пространств легких дистальнее терминальных бронхиол, т.е. в ацинусах, сопровождающийся деструкцией их стенок без выраженного пневмофиброза.

Среди факторов риска развития БЭЛ выделяют курение, загрязнение воздуха, легочные инфекции, мужской пол, астеническое телосложение, энергичные или длительные физические нагрузки, высотные полеты, ныряние, наличие генетических факторов и др.Производящим фактором, вызывающим разрыв участка патологически изменённой легочной ткани и выхождение воздуха в полость плевры, является резкое повышение внутрилёгочного давления при физических нагрузках, погружении под воду, кашле и др..

Рецидивирующие бронхоспазмы и бронхообструкция сопровождаются развитием обтурационных ателектазов, пневмофиброза и компенсаторной эмфиземы. Развивающаяся на их фоне ишемия кортикальных отделов легочной паренхимы и висцеральной плевры способствует их буллезной трансформации. Она возникает в истонченных альвеолярных мембранах в результате компенсаторного раздувания их воздухом при вдохе. При этом соседние альвеолы инфильтрированы или, чаще, фиброзированы. У больных со СПТ в бронхах обнаруживаются выраженные нарушения терминальной бронхиальной проходимости, а в легочных сосудах - депонирование и замедление скорости кровотока. При нарушении бронхиального дренажа срабатывает механизм так называемого коллатерального дыхания, которое осуществляется по альвеолярной ткани в обход тех или иных пораженных бронхоальвеолярных комплексов. При этом внутридольковому перемещению газа способствует спастическое сокращение бронхиол в соответствующем отделе легкого. В осуществлении коллатерального дыхания большую роль играют «губчатые комплексы альвеолярной ткани», которые располагаются в участках легких на границах сегментов, где альвеолярная ткань не имеет четкого подразделения на легочные ацинусы и дольки. В таких отделах альвеолярные тяжи, изогнутые длинные дольки, переходят из одного сегмента в другой. В случаях хронической непроходимости альвеолярных ветвлений коллатеральная аэрация на фоне пневмосклероза приводит к образованию булл. Остро возникающая непроходимость бронхиол или бронхоальвеолярных ветвлений вследствие спазма или закупорки мокротой вызывает усиление коллатеральной аэрации. При этом возникает нарушение экспираторного цикла, ведущее к значительному перерастяжению альвеол, которое может сопровождаться разрывом межальвеолярных перегородок, альвеол и возникновением СПТ.

Гидропневмоторакс - одновременное скопление воздуха (газов) и серозной жидкости в грудной полости. Скопление в плевральной полости невоспалительной жидкости застойного характера.возникает в связи с нарушением кровообращения при болезнях сердца, в сочетании с интоксикацией при болезнях почек. Бывает обусловлен заболеваниями, нарушающими белковый, солевой и водный обмен, каковы: резкая кахексия у больных раком, анемия, алиментарная дистрофия. В.более редких случаях гидроторакс образуется вследствие сдавливания крупных сосудов грудной клетки опухолью. Причиной образования плеврального выпота может быть снижение давления в плевральной полости. Наиболее часто данный механизм наблюдается при заболеваниях легких вызывающих ателектаз нижней доли легкого или всего легкого. Патогенез обусловлен изменениями проходимости сосудистой стенки, нарушениями соотношений между белковыми фракциями, изменениями коллоидно-осмотических свойств крови. Значительное накопление застойной жидкости в плевре ухудшает кровообращение, усиливает одышку за счет сдавления легкого и смещения сердца и средостения. Часто он определяется на той стороне грудной клетки, на которой больной больше лежит.

Дренирование плевральной полости. Показания к проведению манипуляции:

1. при спонтанном или травматическом пневмотораксе, вызывающем коллапс легкого более чем на 25% или нарастающее его спадение, особенно если это привело к дыхательной недостаточности или серьезным аномалиям газообмена.

2. при массивных или рецидивирующих плевральных выпотах доброкачественной природы, не устраняемых торакоцентезом;

3. при выпотах злокачественного происхождения - как перед интраплевральным применением химиотерапии и/или склерозирующих средств, так и после него (в последнем случае используется кратковременное дренирование просачиваний из плевры); при эмпиеме или гемотораксе.

.   «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

.   Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.

.   Подострый гемоторакс (средний или тотальный) - гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Если не удаетсяудолить кровь при плевральной пункции, а она занимает более трети легочного поля, показана установка дренажа.

.   Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.

Противопоказания:

Особую осторожность следует проявлять при нарушениях свертываемости крови, но дренаж плевральной полости при перечисленных выше показаниях, как правило, необходим и в этих ситуациях.

Учитывая эти позиции 16.05.11 пациентке было проведено дренирование левой плевральной полости по Мональди.

С использованием местной анестезии 0,25% раствором новокаина - 20 мл по верхнему краю 6 ребра по передне-подмышечной линии. Удалено 300,0 газа, поставлен дренаж по Бюлау.

Динамика прибытия отделяемого по дренажу:

за сутки прибыло 100 мл слабо геморрагической жидкости

за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

дренаж снят

Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия не обязательна.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим палатный с ограничением физической нагрузки и обеспечением покоя.

Диета №15 Диета с достаточной энергетической ценностью и нормальным соотношением основных пищевых веществ. С повышенным содержанием витаминов.

Показания к торакотомии и ревизии органов грудной полости.

1. Тампонада сердца

. Обширная зияющая рана грудной стенки.

. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; 4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов.

5. Продолжающиеся профузное кровотечение в плевральную полость: а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови. б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.мм в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150-200 мл/ч. г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови (независимо от первоначально полученного объема) - признак продолжающегося или усиливающегося кровотечения. д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения). 6. Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется легкое или нет). 7. Установленный разрыв трахеи или главного бронха. 8. Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди. 9. Разрыв аорты любой локализации. 10. Перфорация пищевода. 11. Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.). 12. Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди - показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящую аорту для временного перекрытия кровотока.

Противопоказания: 1. шоковое состояние больного

С учетом данных позиций операция данной больной не показана т.к. наблюдается положительная динамика после проведения дренирования плевральной полости и проводимой медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия:

1. Препараты расширяющие бронхи:

Recipe: Sol. Euphillini 2,4% - 10 ml

Da tales doses № 10 in amp.

Signa: вводить по 10 мл внутривенно медленно 1 раз в день.

 

. Препараты устраняющие приступы одышки:

Recipe: Pulmirort turbuhaler 200\0,2

Da tales doses № 60 DAI

Signa: Вдыхать по 1-2 дозе при приступе удушья, не более 4 раз в сутки.

3. Препараты, по борьбе с сердечной недостаточностью:

Recipe: Sol. Strophanthini 0,05% 1,0

Da tales doses № 6 in amp.

Signa: По 0,5-1 мл внутривенно (развести в 10 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно!) 1 раз в день.

 

4. Отхаркивающие препараты:

Recipe: Lazolvani 0,03

Da tales doses № 10 in tab.

Signa: По 1 таблетке 2 раз в день.

 

. Интенсивность болевого синдрома выражена не ярко - не требуется применение симптоматических обезболивающих препаратов.

6. Ингаляции кислорода

ПРОГНОЗ

 

Пневмоторакс, лечение которого проводилось в срочном порядке и с соблюдением основополагающих принципов, в подавляющем большинстве случаев не вызывает необратимых последствий, то есть, человек остается трудоспособным и сохраняет высокое качество жизни.

 

ДИНАМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

 

_____ 82 года поступил в клинику 16.05.2011 с диагнозом левосторонний пневмоторакс. Предъявляет жалобы на: одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Данные жалобы появились с 10 апреля 2011г, провадилось лечение в амбулаторных условиях препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция, что не принесло улучшения. 17 апреля появились приступы удушья, по поводу которых были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек. При этом положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось. 11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. Компьютерная томография от 12.05.11: Спонтанный пневмоторакс слева.

Перенесенные заболевания:

хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит, ИБС: стенокардия, сердечная недостаточность 2 степени, хронический бронхит, бронхиальная астма.

По результатам объективного обследования:

· При исследовании дыхательной системы выявлено:

- Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.

- Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.

- Дыхание глубокое, тахипноэ

- Грудная клетка резистентна.

- Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.

 - При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого- притупление.

- Расширение границы правого легкого

- снижена подвижность правого легкого

- Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.

· При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.

· Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

В условиях стационара проведены следующие исследования:

В день поступления проведено дренирование плевральной полости по Бюлоу, удолено 300 мл газа. Контроль на рентгенограмме грудной клетки от 16.05.11: Лёгкое расправлено. Клинический анализ крови от 17.05.11: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ;

Анализ плевральной жидкости от 20.05.11: данная жидкость - экссудат т.к. реакция Ривольта положительная, обнаружена патогенная микрофлора в значительном количестве, лейкоциты более 15 в поле зрения, наличие приемущественно эозинофильного цитоза.

Проводится лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки прошли.

 

ДНЕВНИК

19/11/10

Температура тела	36.6 С^0
Артериальное давление	130 / 80 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалобы: на одышку смешенного характера, сухой приступообразный кашель, постоянные тянущие боли в левой половине грудной клетки.

Больной активен, вынужденного положения в связи с наличием дриннажа, физиологические отправления в норме.

Пульс 72 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

20/11/10

Температура тела	36.6 С^0
Артериальное давление	125 / 85 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалобы: беспокоят те же жалобы. Физиологические отправления в норме.

Пульс 76 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 50 мл слабо геморрагической жидкости

Больной проходит назначенный курс лечения

23/11/10

Температура тела	36.6 С^0
Артериальное давление	130 / 80 мм.рт.ст.

Состояние - удовлетворительное.

Режим: палатный

Жалоб нет, на фоне проводимого лечения чувствует себя удовлетворительно. Пульс 70 в минуту.

Живот обычной формы, без болезненный при пальпации.

Через дренаж из плевральной полости за сутки прибыло 30 мл слабо геморрагической жидкости

Проведено снятие дренажа.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина - Москва «Медицина» 1995.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 2000. - С. 705-709.

.   Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса.-2001.-№ 9.- С. 59-65.

.   Справочник Видаль 2010.

.   История болезни Хлыновой Л.А.