Клинические симптомы гипертонические болезни 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клинические симптомы гипертонические болезни



 

КЛИНИКА. Проявления АГ чрезвычайно многообразны. Они зависят не только от уровня АД, но и преимущественного вовлечения в процесс органов мышечной. Уровень АД - важный признак заболевания, особенно в сочетании с факторами риска. Вместе с тем, точного параллелизма между степенью повышения давления и тяжестью клинических проявлений во многих случаях нет.

При снижении АД ряд больных чувствуют себя плохо. В то же время повышение АД может сопровождаться головной болью, чувством разбитости, эмоциональной лабильностью, утомляемостью, нарушается сон. Тяжесть “мозговых" жалоб нарастает вместе с тяжестью самой гипертонии. Наиболее типичные жалобы имеют место со стороны сердечнососудистой системы. Даже в молодые годы больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. Субъективные проявления болевого синдрома нетипичны для стенокардии, длительность ее различна. В поздних стадиях появляется классическая ишемия миокарда. Другие жалобы и объективные симптомы обусловлены гипертрофией сердца и ее недостаточностью (акцент II тона, резистентный верхушечный толчок, ЭКГ - и эхо-признаки гипертрофии, усталость одышка). Гипертрофия иногда выявляется до возникновения стабильно высокого АД. Физикальное исследование дает мало информации для диагноза артериальной гипертонии. Иногда на верхушке сердца удается выслушать непродолжительный систолический шум.

На ранних стадиях ГБ глазное дно не претерпевает существенных изменений. Для последующих стадий характерны функциональные или органические сдвиги. Почки вовлекаются в патологический процесс довольно рано. Однако клинических признаков долгое время обнаружить не удается. Большое значение придается микроальбуминурии. На заключительном этапе развивается артериолосклероз, присоединяются симптомы почечной недостаточности. [22]

Течение гипертонической болезни зависит от ведущего патогенетического синдрома или синдромов, которые определяют клинический тип или вариант заболевания по рениновому профилю, состоянию симпатоадреналовой системы, типу центральной и периферической гемодинамики (невротический, дискинетический и дисциркуляторный синдромы).

Невротический синдром при ГБ может проявляться по гиперадренергическому или депрессивному типам. На ранних ее этапах, чаще всего отмечается гиперадренергические явления с выраженными невротическими изменениями, нарушением сна, вегетативными сдвигами, колебаниями АД, склонностью к тахикардии, гиперкинетическим типом кровообращения и другими кардиальными симптомами. В течение дня отмечаются симпатоадреналовые кризы (I типа). Для депрессивного типа, напротив, характерна усталость, снижение работоспособности, вялость, которые напоминают клинику острых респираторных заболеваний. [6.5]

Дисциркуляторный (цереброишемической) синдром характеризуется вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга, приводящей к его ишемии и повышенной активности подкорковых отделов вегетативной нервной системы (гипоталамических центров), что клинически проявляется головной болью, тошнотой, головокружением, гиподинамией, “пьяной походкой”, шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами и другими церебральными симптомами. При вертебробазилярной недостаточности отмечается “синдром подушки" - больной долго выбирает положение головы в кровати. Синдром протекает либо с преобладанием вазоконстрикции (боли схваткообразные, периодические, спазмолитики приносят облегчение), либо, напротив наблюдается паралитическая форма с преобладанием венозного застоя (боли длительные, распирающие, прием жидкости усиливают боль). Для вертебробазилярной недостаточности характерна триада: подъем АД, вестибулярные нарушения и падение зрения. Синдром может переходить в криз II типа.

Дискинетический синдром. Повышенная активность симпатической системы (гиперсимпатикотонический синдром) проявляется снижением местных депрессорных механизмов регуляции АД и повышенным тонусом периферических сосудов, что вызывает онемение и парестезии конечностей. Гипокинетическая форма дискинетического синдрома проявляется гиперволемическим синдромом (гипорениновая форма гипертонической болезни) встречается в более поздних стадиях заболевания и проявляется сдвигами в ренинангиотензинной системе с повышением объема циркулирующей крови и внутриклеточной жидкости. В клинической картине отмечается постоянство артериальной гипертензии в течение суток, более высокое диастолическое давление, преобладают центральная симптоматика, склонность к брадикардии, появляются отеки век и одутловатость лица по утрам, отеки рук, скованность, сонливость. Наблюдается водносолевой вариант криза II типа, которому предшествует уменьшение диуреза.

Гипертонический криз внезапное кратковременное повышение АД за пределы исходного уровня (диастолического на 10-30 мм рт. ст., систолического на 20-90 мм рт. ст.), сопровождающееся кардиальной или церебральной симптоматикой

Относительным критерием гипертонического криза также считается повышение диастолического давления свыше 120 мм рт. ст. Современная классификация кризов предлагает выделять 2 варианта гипертензивных неотложных состояний, угрожающих такими жизнеопасными осложнениями, как гипертоническая энцефалопатия, инсульты, отек легких, инфаркт миокарда, разрыв аорты, уремия и просто чрезвычайное повышение АД. В случае возможного развития осложнений криза (I-й вариант) эффективные медикаментозные мероприятия следует оказывать немедленно в течение 1 часа. Второй вариант криза позволяет подобрать комбинированную гипотензивную терапию в течение суток.

По предложению Г.Ф. Ланга, в отечественной кардиологической литературе и в практике здравоохранения уже многие годы принято деление гипертонической болезни на 3 стадии, характеризующие тяжесть заболевания и его прогрессирование во времени. Однако, как справедливо заметил, "никакая классификация не в состоянии предусмотреть или охарактеризовать бесчисленные вариации развития болезни". По-видимому, именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что в 70-х годах в нашей стране более или менее широкое распространение имеют 6 классификаций гипертонической болезни:

) классификация Ланга, используемая в основном в работах ленинградских клиницистов,

) классификация Тареева,

) классификация Мясникова, получившая наибольшую известность,

) классификация Министерства здравоохранения,

) Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). [15.16, 19]

Очевидно, что крайне трудная задача выделения стадий гипертонической болезни пока не получила удовлетворяющего всех решения. Не входя в анализ упомянутых выше предложений, каждое из которых имеет свои очевидные достоинства, мы хотели бы подчеркнуть следующее: а) противопоставление нейрогенной и нефрогенной стадий заболевания не соответствует твердо установленным фактам о том, что почечные механизмы, как и нервные, с самого начала принимают участие в становлении гипертонической болезни; б) включение в классификацию сложившегося заболевания предгипертонического состояния мало оправданно, поскольку пограничная артериальная гипертензия не всегда переходит в гипертоническую болезнь; в) возникновение у больного с умеренно повышенным либо неустойчивым артериальным давлением мозгового инсульта, инфаркта миокарда или синдрома грудной жабы не может быть основанием для автоматического определения III стадии гипертонической болезни; эти осложнения часто вызываются атеросклерозом, развитие которого не обязательно связано с повышением артериального давления; в подобных случаях основным заболеванием является ишемическая болезнь сердца или атеросклероз мозговых сосудов, а стадию гипертонической болезни устанавливают, принимая во внимание признаки, характерные для гипертензии; г) под воздействием длительного и систематического лечения у части больных отмечается не нарастание, а уменьшение тяжести (стадии) заболевания.

В известном смысле приемлемым компромиссом следует считать классификацию гипертонической болезни ВОЗ (1962), поскольку в ее основу положен клинический принцип, а критерии для определения стадии заболевания доступны широкому кругу практических врачей:

I стадия повышение артериального давления от 160\ 95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы;

II стадия высокое давление с гипертрофией левого желудочка сердца, но без признаков повреждения других органов;

III стадия высокое давление с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и т.д.).

В кардиологической литературе последних лет в эту классификацию внесены некоторые уточнения, в частности, более четко разграничиваются собственно гипертензивные и атеросклеротические изменения сосудов, указываются пределы колебаний артериального давления и степень функциональной компенсации органов. Правда, выделение стадий в зависимости от уровня артериального давления, даже если его измеряют в стандартных условиях, вызывает серьезные сомнения, поскольку на давление могут влиять многие факторы. Однако повышение давления настолько специфический признак гипертонической болезни, что его, конечно, нельзя игнорировать при определении тяжести заболевания. [20]

Различают 3 стадии доброкачественной, т.е. медленно прогрессирующей гипертонической болезни: I стадия (легкая), II стадия (средняя), III стадия (тяжелая). Темп, с которым больные переходят из одной стадии в другую, индивидуально очень варьирует. Злокачественное течение (фаза) может возникнуть внезапно на любой стадии уже сложившегося заболевания. [19]

1 (легкая) стадия гипертонической болезни. В этой стадии могут находиться как молодые люди, у которых сравнительно быстро наступает переход от пограничной гипертензии к гипертонической болезни, так и лица среднего и более пожилого возраста с начальными подъемами артериального давления. При диагностике I стадии руководствуются следующими признаками: диастолическое давление в покое колеблется от 95 до 104 мм рт. ст., среднее гемодинамическое от ПО до 124 мм рт. ст., систолическое давление в пределах 160-179 мм рт. ст. Давление лабильно, оно заметно меняется в течение суток. Изредка возникают подъемы даже выше указанных пределов, однако они сами по себе (т.е. без учета других проявлений болезни) не определяют характера и значения гипертензии. Спонтанная нормализация давления возможна, особенно во время отдыха, пребывания больных в отпуске; эти понижения давления наступают медленнее, они наблюдаются реже и бывают менее продолжительными, чем у больных с пограничной гипертензией. Заболевание уже фиксировано и, как тонко заметил, нужно видеть разницу между транзиторной (пограничной) гипертензией и транзиторной фазой гипертонической болезни. [14]

Часть больных в I стадии заболевания не испытывает никаких жизненных и физических ограничений. Многих других периодически беспокоят головные боли, шум в голове, нарушения сна, быстро наступающее снижение умственной работоспособности, особенно по вечерам, иногда несистемные головокружения, носовые кровотечения, кардиалгии. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, электрокардиограмма не изменена или определяется I тип электрокардиографической кривой; вполне эффективна гемодинамика: МО сердца либо нормален, либо превышает должные величины, его возрастание при физической нагрузке достаточно; изменения глазного дна минимальны и непостоянны (1 тип), почечные функции не нарушены. Иногда отмечаются гипертензивные кризы, чаще у женщин в период климакса.

Доброкачественность начальной стадии гипертонической болезни находится, однако, в противоречии с ее отдаленным прогнозом. Многолетние эпидемиологические наблюдения показали, что у лиц с весьма умеренным повышением давления возможность развития в будущем застойной недостаточности кровообращения возрастает в 6 раз, мозговых инсультов в 3-5 раз, смертельных случаев инфаркта миокарда в 2-3 раза по сравнению с нормотониками. В группе мужчин в возрасте от 35 до 45 лет с артериальным давлением около 160/100 мм рт. ст. летальность на протяжении 20 лет оказалась в 5 раз выше, чем у людей с исходным давлением < 140/90 мм рт. ст. [22]

Частота тяжелых сосудистых осложнений зависит от возраста, в котором человек заболевает гипертонической болезнью. Среди лиц с I стадией заболевания в возрасте 30-39 лет летальность за последующие 20 лет была в 2,7 раза выше, чем в контроле; для больных 50-59 лет этот показатель только в 1,7 раза превышал контрольные величины. Мужчины молодых и средних лет в I стадии гипертонической болезни имеют более плохой прогноз, чем женщины: показатели летальности за 20 лет у первых в 1 Уг раза выше. Длительность I стадии заболевания колеблется у различных больных в широких пределах. Ее эволюция во II стадию протекает иногда настолько медленно (десятки лет), что можно говорить о стабилизации болезни на ранней стадии (Т.Я. Сидельникова, 1971). В наше время такие случаи встречаются все чаще.

II (средняя) стадия гипертонической болезни. Больные со средней по тяжести картиной заболевания составляют основную массу амбулаторных и в меньшей мере стационарных пациентов. Их часто беспокоят головные боли, головокружения, иногда приступы стенокардии, одышка при физических усилиях. Больные вынуждены лечиться, прибегать к ограничениям в диете и режиме; образ жизни этих людей определяется течением заболевания. Правда, многие из них продолжают выполнять свои служебные обязанности, заниматься напряженной умственной и даже физической работой. Диастолическое давление в покое колеблется между 105 и 114 мм рт. ст., среднее гемодинамическое - от 125 до 140 мм рт ст., систолическое давление достигает величин порядка 180-200 мм рт. ст. Вне периода лечения гипертензия достаточно стабильна, но во время длительного отдыха у части больных происходит постепенное понижение давления. Для этой стадии заболевания типичны гипертензивные кризы. Как правило, у больных имеются более или менее выраженные электрокардиографические, рентгенологические и перкуторные признаки гипертрофии левого желудочка (II-III, реже IV тип изменений электрокардиограммы). При аускультации сердца, наряду с ослаблением I тона у верхушки, можно уловить маятникообразный ритм, непостоянные III и IV тоны; на аорте слышен четкий II тон, имеющий тимпанический оттенок. [23]

Сердечный выброс в покое у большинства больных либо нормален, либо слегка снижен; при дозированной физической нагрузке он возрастает в меньшей степени, чем у здоровых людей. На поликардиограмме часто выявляется "синдром гиподинамии". Показатели сосудистого ПС заметно увеличены, отчетливо возрастает скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа. Однако в неосложненных случаях клинические проявления недостаточности миокарда наблюдаются редко. Картина заболевания может резко измениться при ухудшении коронарного к. [17,24] кровообращения, возникновении инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий.

Со стороны ЦНС при II стадии заболевания отмечаются различные проявления сосудистой недостаточности, преходящие ишемии, чаще без последствий. Более тяжелые нарушения мозгового кровообращения бывают результатом атеросклероза, а также следствием неэффективного лечения гипертонической болезни. Изменения глазного дна у разных больных - от I-II до III типа. Анализы мочи без отклонений от нормы, при измерении мочевых клиренсов можно обнаружить уменьшение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации; на изотопных ренограммах выявляются более или менее отчетливые признаки диффузного двустороннего понижения функции почек.

III (тяжелая) стадия гипертонической болезни вне периода лечения характеризуется высоким и довольно устойчивым артериальным давлением. Величины диастолического давления обычно лежат в пределах 115-129 мм рт. ст., среднего гемодинамического - 145-170-190 мм рт. ст., систолического 200-230 мм рт. ст. и выше. Давление спонтанно не снижается до нормы. Заболевание протекает в 2 вариантах. При первом варианте в клинической картине преобладают тяжелые сосудистые осложнения, связанные с атеросклерозом и артериолосклерозом сосудов сердца, мозга, почек: грудная жаба и инфаркт миокарда, острая или. [16]

Хроническая левожелудочковая недостаточность, инсульты, ангиоретинопатия II-IIIтипа, понижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации, небольшая протеинурия, иногда эритроциты и цилиндры в осадке мочи.

Во втором варианте-IIIстадия гипертонической болезни представлена в более "чистом" виде. По невыясненным пока причинам некоторые больные "защищены" от инфаркта миокарда и инсультов, несмотря на то, что у них заболевание протекает длительно с высоким уровнем систолического и диастолического давления. Как показывают наши наблюдения, характерными особенностями гемодинамики у этих больных являются: повышение ПС и среднего гемодинамического давления до очень высокой степени, возрастание величины гемодицамического удара, уменьшение ОЦК и скорости ее кругооборота, увеличение артериовенозной кислородной разницы при заметном понижении ударного объема и сердечного выброса.

С позиций классической физиологии такому феномену может быть дано единственное объяснение: уменьшение МО есть результат сердечной слабости и недостаточности кровообращения. Между тем, в период обследования эти больные физически достаточно активны, не испытывают одышки или же указывают, что одышка и сердцебиения появляются у них лишь при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т.д. Привлекает внимание явное несоответствие между значительными изменениями важнейших показателей гемодинамики и весьма умеренными клиническими признаками нарушения сократительной функции сердца.

Такое своеобразное состояние циркуляции мы называем "гипокинетической реакцией аппарата кровообращения в ответ на высокую, устойчивую гипертонию". Эту реакцию следует рассматривать как компенсаторную, благоприятную с точки зрения экономии сил, способствующую уменьшению нагрузки на левый желудочек сердца, понижению среднего давления и гемодинамического удара. Говоря о приспособительном характере изменений кровообращения, мы имеем в виду компенсацию, развивающуюся на патологическом фоне, облегчающую в аварийных условиях деятельность сердца [22].

Таблица 1.

Определения и классификация уровней АД (мм рт. ст.) (J. Hypertens, 1999)

Категория Систолическое АД Диастолическое АД
Оптимальное < 1 20 <80
Нормальное <130 <85
Высокое-нормальное 130-139 85-89
Гипертензия I степени 140-159 90-99
 (мягкая)    
Пограничная 140-149 90-94
II степени (умеренная) 160-179 100-109
III степени (тяжелая) >180 >110
Изолированная систо- >140 <90
лическая гипертензия    
Пограничная 140-149 <90

 

Классификация артериальных гипертензий.

А. Первичные артериальные гипертензий.

1) Пограничная гипертензия.

2) Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия); клинические формы:

а) гиперадренергическая, б) норморенинная,

в) низкоренинная,

г) высокоренинная,

д) злокачественная (быстро прогрессирующая).

Стадии: I (легкая), II (средняя), III (тяжелая).

Б. Вторичные артериальные гипертензий. [5]

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2020-03-02; просмотров: 130; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.210.143.119 (0.032 с.)