Психологические особенности больных с ИМ

Важным функциональным механизмом в патогенезе ишемической болезни сердца являются нарушения в нервно-психической сфере. Центральным звеном в этом процессе в настоящее время считается диэнцефальная зона головного мозга. Влияние её определяется стресс-реализиующими и стресс-лимитирующими механизмами, возникновением доминанты. Это действие опосредуется через ангиотензин превращающий фермент (АПФ), который влияет на ангиотензин 1 и брадикинин, простациклин, аденозин, оксид азота, эндотелий-гиперполяризующий фактор, кальциевые и АТФ-зависимые калиевые каналы, ц-АМФ, ц-ГМФ.

Житейские неудачи, экономические трудности, семейные и служебные конфликты, негативная информация - все это может стать источником стресса. Человек подавлен, испытывает страх, преувеличивает трудности, опасности, растерян в решении своих проблем. Появляется усталость, раздражение. Может возникнуть злоба, ненависть, агрессивность.

Ежегодно от производственного стресса в Японии умирает 50 тысяч человек. 17% из них на своем рабочем месте. Остальные, чаще всего, по окончании рабочей недели в ночь под выходной. Смена работы на отдых становится дополнительной нагрузкой. Стресс через синтез цитокинов влияет на иммунную систему, что может, к тому же, быть фактором резко стимулирующим атерогенез.

Здесь же следует упомянуть о типах личности "А" и "Б", тесно связанных с психо-эмоциональным состоянием.

Тип "А" - высокоамбициозный индивидуум, находящийся в постоянном совреновании с окружающей средой и в конфликте с окружающим его миром.

В то время, как тип "Б" - пассивен, спокоен, не амбициозен, живет в гармонии с окружающим миром.

Тип "А" - независимый фактор риска ИБС. Мужчины от 30 до 59 лет с типом "А" гораздо чаще страдают стенокардией и инфарктом миокарда по сравнению с типом "Б". Механизм, за счет которого тип личности влияет на риск ИБС, не ясен, но может быть основан на повышении у типа "А" кардиоваскулярной реактивности, что может приводить к повреждению стенки эндотелия и повышению агрегационной способности тромбоцитов. Повышается также активность симпатической нервной системы, что приводит к возрастанию АД и ЧСС. Последние исследования подтвердили, что злоба и негативизм повышают риск ИБС за счет увеличения кардиоваскулярной реактивности. Коронарографические наблюдения свидетельствуют о существенной роли спазма венечных артерий в развитии ишемии миокарда. Впервые такое мнение высказал W. Osler в 1910 г. M. Prinzmetal на основании собственных наблюдений больных с нестабильной стенокардией предположил, что ишемия миокарда и коронарная недостаточность может быть обусловлена спазмом сосудов. При коронарографии с фармакологическими тестами (наиболее чувствительна проба с эргоновином) имеются четкие критерии коронароспазма: преходящее сужение сосуда, быстрая ликвидация спазма при введении нитратов или антагонистов кальция, часто наблюдаются ишемические изменения на ЭКГ.

Обычно, в 80-90% случаев спазм возникает в сосудах, пораженных атеросклерозом и, лишь в 10-15% случаев - в ангиографически неизмененных артериях. Имеется много доказательств, подтверждающих наличие "динамического" преходящего стеноза венечных артерий и его роли в развитии ишемии миокарда. Известно, что изменения нервной системы и психо- эмоциональное напряжение сами по себе могут приводить к развитию атеросклероза. Кроме того, нервная система участвует в регулировании кровоснабжения миокарда и тем самым может стать самостоятельной причиной его поражения. По мнению ряда авторов, при тщательном клиническом опросе удается установить, что у многих больных типичной ишемической болезнью сердца невротические реакции существовали задолго до развития ИБС, что позволяет предполагать, что нередко сам по себе невроз может влиять на формирование ишемической болезни сердца. В этом отношении интересны наблюдения, которые описывают неврастенический синдром у некоторых больных, трактуя его как проявление ранней стадии атеросклероза. Авторы называют его "псевдоневрастеническим" и указывают, что больные жалуются на чувство тревоги и страха, связанное с эмоциональными реакциями на неблагоприятные внешние факторы, нарушение сна, повышение эмоциональной лабильности, обусловленные эмоциями боли в области сердца, которые облегчаются после приема валидола. У всех больных в дальнейшем развились типичная стенокардия и инфаркт миокарда. Мы изучали изменения нервной системы при ишемической болезни сердца. Здесь нет возможности отразить многообразие всех форм изменений нервной системы при этом заболевании. Коснемся лишь некоторых характерных явлений в зависимости от поражения коронарных артерий. Среди больных с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания отрицательного характера послужили основной причиной инфаркта миокарда. Как правило, все эти больные в момент возникновения инфаркта были в возрасте до 40 лет. Особенности регулирующего действия центральной нервной системы на более низко расположенные отделы способствует, в частности, повышению возбудимости сосудодвигательного центра, который до известной степени выходит из-под контроля коры головного мозга. Среди больных ишемической болезнью сердца с нормальными и незначительно измененными артериями сердца мы выявили той или иной степени астенический синдром, в основном в виде синдрома раздражительной слабости. Ангинозный приступ часто начинался неясными ощущениями сжимания и онемения в области сердца, неловкостью и скованностью в левой руке. У некоторых больных боли постепенно усиливались, становились давящими, жгучими, с множественной иррадиацией, сопровождались тягостными переживаниями, чувством глубокой тоски, страхом смерти, достигающим иногда высших степеней. У подавляющего большинства этих больных при неврологическом обследовании обнаружено большое количество болевых вегетативных точек. Время болевого восприятия было увеличено у всех. У некоторых обнаруживался "симпатический" характер восприятия болевых ощущений ("жгучий" характер болей, распространение болевого восприятия по типу "масляного пятна"). Из висцеросегментарных расстройств, часто обнаруживалась широкая зона кожной гипералгезии- изменение кожной чувствительности по типу "полукуртки". Часто встречались также сосудистые нарушения общего и сегментарного характера. Во время болевого приступа наблюдалось повышение артериального давления, тахикардия. Помимо общих сосудистых реакций, у части больных преобладали вазоконстрикторные реакции периферических сосудов- бледные, холодные конечности. Часто отмечался акрогипергидроз. Все эти изменения находились в прямой зависимости от длительности и интенсивности приступа. Абсолютно для всех больных был характерен красный дермографизм. Определялись также различные вегетативные нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта (дисфагия, тошнота и др.) и общие психоневрологические явления (тревога, зевота, астеническая слабость и т.п.). Ко второй группе относились преимущественно больные старше 40 лет с типичным болевым синдромом и инфарктом миокарда атеросклеротического генеза. Острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания как непосредственная причина развития инфаркта миокарда в данной группе встречались реже. В основном преобладали лица с уравновешенной психикой, не смотря на тяжесть заболевания. У больных второй группы также относительно часто отмечались нейро- вегетативные, нейро- трофические и нейро- сосудистые нарушения. Однако характер их отличался от изменений, обнаруженных у больных первой группы. Во второй группе по сравнению с первой чаще были типичные зоны иррадиации болей. Болевые вегетативные точки были выявлены у меньшего процента больных, что может указывать на менее выраженную чувствительность вегетативной нервной системы. У больных повышается порог возбудимости и уменьшается болевое восприятие, что указывает на процессы адаптации. Во второй группе значительно увеличилось число больных с нормальным восприятием боли, а это также говорит о том, что организм адаптировался к болевому раздражителю. У большинства выявлено типичное нарушение чувствительности в зонах Захарьина-Геда. Эти изменения отмечены многими авторами и являются ценным дифференциально- диагностическим признаком ИБС. Вместе с тем, у некоторых больных сохраняется широкая зона гиперэстезии по типу "полукуртки", свидетельствующая о вовлечении в процесс ганглиев симпатической цепочки. У них преобладали вегетативно- трофические расстройства в виде кардиоплечевого синдрома, что указывает на длительность и глубину вегетативной дисфункции. В отличие от первой группы, у этих больных преобладал парасимпатический и смешанный типы реакций. Эта группа отличается от первой также изменениям нейро- сосудистых реакция- у большинства больных был розовый дермографизм и значительно чаще имелся акроцианоз. У многих больных второй группы выявлена диффузная микроочаговая симптоматика в виде поражения отдельных черепно- мозговых нервов (оральные, подбородочный и др. рефлексы), что указывает на присоединяющееся поражение церебральных сосудов. У больных этой группы появляются симптомы гипостезии- истощение возбудительных процессов и преобладание торможения, что, по-видимому, связано с длительностью и тяжестью заболевания. Больные становятся малоактивными, замкнутыми в своем заболевании. Многие имеют симптомы и вертебральной недостаточности (изменение брахиоцефальных сосудов). У многих больных наблюдались сосудистые кризы. Некоторые отмечают во время приступа стенокардии дурноту, потемнение перед глазами, иногда с потерей сознания, резкую общую слабость (у одного больного с развитием гемисиндрома в этот момент)- указание на поражение сосудов головного мозга. У больных с кардиалгией выявляется выраженный симпатический тип реакции с нетипичной зоной нарушения болевой чувствительности по типу "полукуртки". Полностью отсутствуют вегетативные трофические расстройства. Практически все больные страдали синдромом раздражительной слабости; у большинства были диэнцефальные и сосудистые кризы. Схематично можно сказать, что группы больных с кардиалгиями и выраженными изменениями коронарных артерий находятся как бы на разных полюсах, а группа больных с малоизмененными коронарными артериями по проявлениям нервно- психических нарушений занимает промежуточное место. Изучение неврологического статуса у исследованных больных позволило отметить зависимость между изменениями нервной системы и ИБС, в частности, возникновение инфаркта миокарда при нормальных и малоизмененных коронарных артериях. Зависимость между изменениями нервной системы и степенью поражения коронарных артерий требует дальнейшего изучения. Однако, можно сказать уже сейчас, что в начальном периоде заболевания преобладают симпатические реакции. В дальнейшем у большинства отмечаются, в основном, парасимпатические реакции и нейро-трофические нарушения. Симпатическая нервная система ведает процессами адаптации, поэтому симптомы ее раздражения появляются в начале заболевания. В дальнейшем наступает процесс истощения и преобладает влияние вагуса. В ранних стадиях атеросклеротического поражения коронарных артерий, когда еще не прошел период адаптации, эмоциональное напряжение и неотреагированные эмоции могут вызвать ангинозный приступ, вплоть до развития инфаркта миокарда. В дальнейшем на фоне выраженного атероматоза коронарных артерий развиваются истинные сердечные неврозы с менее выраженными эмоциональными факторами и ответными нейро-сосудистыми реакциями.

У всех больных ИБС имеются значительные сдвиги в нервно- психической сфере. Эти сдвиги касаются разных звеньев центральной и периферической нервной системы. Изменения у больных с нормальными и малоизмененными коронарными артериями указывают на то, что в ряде случает ИБС может развиться без участия анатомического фактора, только под влиянием нервной системы.

В теории Дж. Келли, автора «репертуарно-личностного теста», характер восприятия личностью себя и своего социального окружения определяется тем, какие биполярные признаки он использует для оценки и прогнозирования поведения людей. Такие признаки называются конструктами (КС). Понятие КС может быть пояснено процедурой их выявления. Таких процедур может быть несколько. Нами была использована следующая процедура.

Десяти больным ИБС было предложено провести попарное сравнение людей из составленного ими списка, назвав качество, по которому они сходны между собой, и качество, по которому они отличаются друг от друга. К каждому выявленному таким образом понятию используемый должен был сформулировать противоположное по смыслу. Посредством такой процедуры были получены 132 биполярных конструкта.

Методом контент-анализа данные КС были классифицированы по следующим категориям:

1) темперамент (сила и уравновешенность);

2) акцентуации темперамента (сензитивность, дистимность);

3) специфически адаптивные свойства характера (общительность, уважительность, доброжелательность, ответственность, любознательность);

4) нравственные качества;

5) образованность;

6) внешний вид.

Больные ИБС описывали качества личности, имеющие отношение к силе нервной системы, следующими КС:

«слабость – твердость характера»;

«хватка» в жизни - безвольность»;

«энергичность- пассивность» (11,4% от всего количества КС).

К уравновешенности нервной системы:

«спокойствие – раздражительность»;

«вспыльчивость – уравновешенность»;

«спокойствие – подвижность» (18,9%).

Сензитивную акцентуацию темперамента представляли КС:

«грубость – нежность»;

«человечность – хамство» (3,8%).

А дистимную акцентуацию – КС

«веселый – грустный»;

«жизнерадостный – угнетенный» (6,0%).

Специфически адаптивные свойства характера выражались КС:

«общительность – замкнутость»;

«разговорчивость – молчаливость» (7,65%);

«уважение презрение»;

«амбициозность – отсутствие амбиций» (12,6%),

«доброжелательность – враждебность»;

«забота о других – безразличие» (15,9%) и т.п.

Нравственные качества личности были представлены в весьма широком спектре и затрагивали понятия справедливости, честности, карьеризма и скупости (6%). На долю темы «образованность» приходилось 4,5% высказываний, а темы «внешний вид» - 1,5%.

Таким образом, наибольшее количество КС представляли специфически адаптивные свойства характера (47,7%). На втором месте – КС, описывающие свойства темперамента (30,3%), на третьем – КС, касающиеся акцентуаций темперамента (9,8%)[1].

Следует заметить, что свойства темперамента определяют потолок реализации адаптивных установок характера. Можно предположить, что больные ИБС видят себя и других людей преимущественно в аспекте социально-адаптивных свойств личности, что должно найти свое подтверждение в более широких исследованиях сравнительного плана.

В настоящее время среди расстройств эмоциональной сферы как в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), так и в ухудшении прогноза после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) все больше внимания уделяется депрессивным состояниям. Они относятся к числу наиболее распространенных состояний у больных с ИБС. Было установлено, что примерно один из пяти пациентов после ОИМ имеет симптомы выраженного депрессивного расстройства[2].

Ряд исследований, проводившихся с 90-х гг., показал, что депрессивные расстройства повышают риск не только общей смертности, но и кардиальной смерти как у больных с ИБС, так и у лиц, не страдающих ИБС. Однако риск коронарной смерти у больных ИБС в два раза выше. Особую значимость имеют признаки депрессии, возникшие у больных, перенесших ОИМ. По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. Результаты таких исследований свидетельствуют о том, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в три–шесть раз выше, чем у больных после ИМ, не имеющих признаков депрессии. В исследованиях последних лет указывается, что депрессия приравнивается в отношении летального исхода к таким прогностическим факторам, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip), левожелудочковая фракция выброса и коронарные катастрофы в анамнезе. У пациентов с депрессией отмечается повышенная активность симпато-адреналовой системы и агрегационная способность тромбоцитов, что может способствовать развитию острого коронарного синдрома, а также ускорение процессов прогрессирования атеросклероза[3].

Психические нарушения у больных сердечно – сосудистой патологией

Неврастеноподобные нарушения

Стадии течения

1) Синдром раздражительной слабости

- повышенная раздражительность;

- несдержанность;

- легкая истощаемость;

- сензитивность;

- слезливость;

- склонность к гипотимии;

- утомляемость при умственной нагрузке легко выявляется в эксперименте (отсутствие жалоб), повышенная истощаемость активного внимания (переспрашивание, механическое чтение без понимания, грубые ошибки в счетных операциях, ответы невпопад), при продолжающейся работе реакции раздражения, слезы и отказ продолжать занятие;

- физическая утомляемость;

- сужение круга интересов с сосредоточением внимания на состоянии здоровья;

- замедление темпа мыслительных процессов («медленное понимание»);

- расстройство сна (поверхностный сон, тревожный с легким пробуждением в течении ночи, неприятные и тягостные сновидения, ночные кошмары с криками и пробуждением, при пороках сердца – ощущение проваливания в пропасть), сонливость в первую половину дня

- вегетативные расстройства, пароксизмальные вегетативные расстройства возникают реже, чем стойкие вегетативные нарушения (вазо - вегетативные нарушения – обмороки и полуобморочные состояния, несистемные головокружения, шум в голове и ушах, головные боли, потемнение в глазах, повышенная лабильность вазомоторов, мраморность кожи, извращенные сердечные рефлексы, орто и клиностатический)

- отсутствие аппетита;

- сексуальные дисфункции;

- нестойкие сенестопатии и парестезии

2) Гипостенический синдром

- общая слабость;

- истощаемость и утомляемость;

- вялость, пассивность;

- гипотимически – апатический фон настроения;

- слабодушие;

- общая заторможенность, вялость

- тихая и немодулированная речь;

- обеднение мышления до обыденных представлений (напоминают интеллектуальные нарушения при психоэндокринном синдроме)

Гиперстеническая форма неврозоподобных состояний у пациентов с соматическими заболеваниями почти не встречается

Истероформный синдром

В преморбиде истероидные и астенические черты характера, выявляются при незначительном психогенном воздействии (легкое волнение, связанное с медицинским обследованием, неприятное замечание врача)

- аффективно – моторные

- аффективно – вегетативные пароксизмы, возникают чаще и проявляются в виде аффективно – респираторных приступов удушья или инспираторной одышки с учащенным и поверхностным дыханием, мимика испуга, призывы о помощи, сердцебиение; аффективно – сосудистые кризы (побледнение лица, ощущение дурноты, общей слабости, обморочного состояния);

- globus hystericus;

Сенестопатически – ипохондрический синдром

В преморбиде тревожно – мнительные черты характера

Кардиофобические феномены

Возникают особенно часто при нарушении сердечного ритма, не сопровождаются значительной интеллектуальной переработкой, эпизодичность, непродолжительность, в вечернее и ночное время связано с повышением тонуса блуждающего нерва