Общие принципы терапии в амбулаторных условиях.

Лечение СД включает следующие направления:

- Изменение образа жизни (диета, физические нагрузки).

- Сахароснижающая терапия

- Контроль факторов риска (АГ, дислипидемия, ХБП).

- обучение и самоконтроль

Основными целями лечения СД являются нормализация углеводного обмена, снижение АД и нормализация уровня липидов крови.

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

 

10.1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	<6,5 %	<7,0 %	<7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	<7,0 %	<7,5 %	<8,0 %

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

 

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы

HbA1c, %**	Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л	Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6.5	< 6.5	< 8.0
< 7.0	< 7.0	< 9.0
< 7.5	< 7.5	< 10.0
< 8.0	< 8.0	< 11.0

** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.

 

При достижении гликемических целей следует (РАЭ, 2013):

- опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля;

- стремиться к достижению уровня НbA1c 7 % для снижения риска микрососудистых и нейропатических осложнений (В);

- добиваться уровня НbA1c 6,5%, если не повышается риск гипогликемии и других осложнений лечения, особенно при малой длительности диабета, отсутствии значимых сердечно–сосудистых заболеваний, большрой ожидаемой продолжительности жизни (С).

- ограничить целевой уровень НbA1c в диапазоне 7–8 % у пациентов с анамнезом тяжелой гипогликемии, сниженной ожидаемой продолжительностью жизни, выраженными микро– и макрососудистыми осложнениями, тяжелой сопутствующей патологией, а также при длительном течении СД с трудностью достижения целевой гликемии несмотря на интенсивную антигипергликемическую терапию, включая инсулин (В).

- проводить оценку НbA1c два раза в год у пациентов со стабильным контролем диабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е).

-ориентироваться на постпрандиальную гликемию, если не удается достичь целевого уровня НbA1c, несмотря на нормальные показатели гликемии натощак;

- учитывать что риск хронических осложнений СД в основном зависит от уровня достигнутой гликемии, а не от способа лечения;

- знать что интенсивный контроль гликемии, по сравнению с обычным контролем, не снижает общей и сердечно-сосудистой смертности, уменьшает риск микрососудистых осложнений и увеличивает частоту гипогликемии (Cochrane Reviews, 2011; Boussageon R. еt al., 2011).

 

Показатели контроля липидного обмена

Показатели	Целевые значения, ммоль/л*
	Мужчины	Женщины
Общий холестерин	<4,5
Холестерин ЛНП	<2,6(<1,7 у лиц с ИБС и/или ХБП 3а и более)
Холестерин ЛВП	>1,0	>1,2
Триглицериды	<1,7

* Перевод из ммоль/л в мг/дл:

Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л х38,6 = мг/дл.

Триглицериды: ммоль/л х 88,5 = мг/дл.

 

10.3. Показатели контроля артериального давления:

Показатель	Целевые значения, мм рт. ст
Систолическое АД	>120 и ≤130
Диастолическое АД	>70 и ≤80

 

Изменение образа жизни.

Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии (А)

-  У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно.

- При ожирении рекомендовано снижение массы тела на 5-7% в течение 6-12 месяцев (А). Снижение веса достигается умеренно гипокалорийным питанием с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).с ограничением простых углеводов, жиров или соблюдением средиземноморской диеты (А). Голодание категорически противопоказано.

- У пациентов на коротких инсулинах показан контроль содержания углеводов по системе хлебных единиц.

- Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей

- Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного

зерна, овощи, зелень) и ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба)..

- Ограничить прием насыщенных жиров < 7 % общего калоража.

- Минимизировать прием транс-жиров (Е)

- Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин(Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива), при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.(Е)

- Не рекомендуется антиоксидантов (таких как витамин С, Е) ввиду недостаточной изученности отдаленных результатов их применения. (А)

 

 Рекомендации по физической активности.

- Физические нагрузки улучшают компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В).

- Рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 мин/нед.(А)

- Интенсивные физические и длительные нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому следует оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками.

- При гликемии >13 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются, а при уровне <5,6 ммоль/л требуется дополнительный прием углеводов.

- Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

 

Медикаментозная терапия

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

- Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности

- Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа.

- Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.

- Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.