Восстановление объема циркулирующей жидкости

Уменьшение внутрисосудистого объема циркулирующей жидкости происходит в результате геморрагии и повышения проницаемости капилляров при шоке. Для проведения заместительной терапии почти всегда необходима катетеризация двух периферических вен (широкопросветные катетеры № 14 или № 16). Практически все растворы кристаллоидов обладают примерно одинаковой способностью увеличивать объем плазмы. Boba и соавт. показали, что при восстановлении оксигенации плода лактат Рингера эффективнее декстрана. В тех случаях, когда для борьбы с геморрагическим шоком требуются крайне большие объемы кристаллоидов, использование коллоидов (например, 5 % альбумин) обеспечит поддержание онкотического давления и уменьшит риск отека легких. Препараты крови используются по тем же показаниям, что и у небеременных женщин с травмами. Противошоковые брюки могут применяться как временная мера стабилизации кровообращения, но их абдоминальную часть раздувать не следует.

Медикаментозная терапия

Реанимацию матери и плода лучше всего проводить путем восстановления циркулирующего объема крови. Гиповолемический шок сопровождается повышением периферического сопротивления, и вазопрессоры обычно не показаны. Кроме того, допамин стойко снижает кровоток в матке, что приводит к уменьшению доставки кислорода плоду. В тяжелых случаях, когда для поддержания жизненно важных функций у матери требуются вазопрессоры, препаратом выбора в нашем учреждении является эфедрин. Однако если речь идет о спасении жизни матери, не следует отказываться ни от каких медикаментов, несмотря на определенный риск для плода. В случае возникновения интенсивного кровотечения из пустой матки (например, после родов или аборта) целесообразно внутривенное введение раствора окситоцина или внутримышечное введение эргоновина.

Обследование

После адекватной оксигенации и восстановления объема циркулирующей жидкости необходимо выяснить причину шока, оценить состояние плода и эффективность терапии. Такая оценка требует проведения консультации по крайней мере с хирургом общего профиля и акушером-гинекологом.

При установлении этиологии шока целесообразно проведение перитонеального лаважа (как описано выше), соответствующих рентгенологических исследований, скрининга диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полного объективного исследования. Следует помнить о диагнозах, связанных исключительно с беременностью: преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и гипотензивный синдром в положении на спине.

Акушерское абдоминальное исследование должно входить в общее объективное исследование. Болезненность матки или ее раздражимость, спастические сокращения и влагалищное кровотечение предполагают отслойку плаценты. Размеры матки определяются путем измерения высоты ее дна (от симфиза до верхушки дна). Этот показатель служит грубой оценкой срока беременности (сантиметры соответствуют гестационному возрасту в неделях), которая дает определенную информацию о жизнеспособности плода, если необходимо родоразрешение. Сердечные тоны плода прослушиваются с помощью аппарата Допплера (после 10 недель беременности) или фетоскопа (после 18 недель беременности). Обязательно проводится вагинальное исследование для оценки повреждения генитального тракта, выявления расширения и сглаженности шейки, определения положения плода, его предлежания (соотношение положения предлежащей части и гребней подвздошных костей). Необходимо установить наличие амниотической жидкости. Применение нитразиновой бумаги (синеет при смачивании амниотической жидкостью; рН более 7,0) и тест "папоротника" (исследование высохшей амниотической жидкости под микроскопом обнаруживает кристаллы, по форме напоминающие листья папоротника) весьма надежны в диагностике разрыва плодных оболочек.

Оценка реакции на проводимую терапию включает серийные определения жизненно важных показателей, почасовой диурез и исследование кислотно-щелочного состояния крови. При необходимости в легочную артерию можно ввести плавающий катетер, что позволит оценить эффективность терапии и выбрать тактику дальнейшего ведения пациентки.

Оценка состояния плода лучше всего производится с помощью постоянной кардиофонографии. Ультразвуковое исследование также помогает в определении срока беременности, положения плаценты, в идентификации любых ретроплацентарных образований, в оценке количества амниотической жидкости и в диагностике прямой травмы плода. Дистресс плода можно лечить методами внутриматочной реанимации; в случае необходимости после стабилизации состояния матери может быть произведено кесарево сечение.