О предоставлении гражданину государственной услуги по назначению и выплате ежегодной компенсации за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

 

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес места жительства (пребывания):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Паспорт: серия____________ номер _____________ Дата выдачи __________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Дата рождения ____________________

Номер контактного телефона:_____________________

Прошу назначить государственную услугу через отделение «Почта России», банковское учреждение ___________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

 

 «_____»                20____ г. _________________________________

                                                                                                 подпись гражданина

 

Документы, подтверждающие право заявителя на получени е компенсации:

1. Заявление________________________________________________________________шт.

2. _________________________________________________________________________шт.

3._________________________________________________________________________ шт.

4._________________________________________________________________________ шт.

5._________________________________________________________________________ шт.

6._________________________________________________________________________ шт.

7._________________________________________________________________________ шт.

 

Даю согласие Министерству труда, занятости и социального развития Чеченской Республики и его городским, районным отделам труда и социального развития (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с действующими нормативными актами подлежат включению в федеральный и региональный регистры (реестры) лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки, оператор вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального и регионального регистров (реестров) лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. Проинформирован, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных», осуществляется на основании заявления, поданного оператору. Согласен, не согласен ____________________

                                                                      ^{(нужное подчеркнуть и поставить подпись заявителя)}

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

^{(линия отреза)}

 

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________

принял_______________________________________________________________________

рег. № заявления ___________ Дата подачи документов ________ Подпись ____________

 

Приложение № 3

к  Административному  регламенту

Журнал регистрации приёма граждан

Для предоставления государственной услуги

 

№ п/п	Дата приёма	Ф.И.О.	Адрес места жительства (регистрации)	Подпись специалиста, принявшего документы с отметкой о принятии документа	Результат обработки документов (назначение/отказ в назначении)*	№ личного дела **	Подпись специалиста, осуществившего обработку документов – Причина отказа	Дата передачи реестра в Министерство
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.
1.
2.
3.
4.

 

* при консультировании гражданина ставится дата, кратко записывается суть консультации и ставится подпись гражданина и лица, проводившего консультирование

 

** назначено либо отказного

 

 

                                                                                                                         Приложение № 4 

к Административному  регламенту

 

 

Решение об отказе

В предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежегодной компенсации за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

 

 

Гражданину ___________________________________________________________

                                                                     (Ф.И.О.)

                                                             

регистрационные № заявления _________________ от __________________

 

отказано в предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежегодной компенсации за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы _____________________________________________________________________________

                            

(причина отказа в предоставлении государственной услуги) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Специалист отдела                  _______________________             ________________

                                                                                            (Ф.И.О.)                                                 (подпись)

тел:______________

                                                       

 

 

Начальник отдела труда

и социального развития                                              

 

________________________________                                ___________________

(Ф.И.О.)                                                                                                                (подпись)

 

«______________» 20___ г.

 

Приложение № 5

 к Административному  регламенту

 

Блок-схема

Предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежегодной компенсации за вред здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

 

 

 

 

Приложение № 6 

к Административному регламенту

 

 

Решение о назначении №___ от _______20___ года

_____________________________________________________________________________

                                                      (наименование компенсации)

_____________________________________________________________________________

(льготный статус заявителя)

Гр.___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

                                                             

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(адрес заявителя)

 

обратился(лась) в ГУ «Отдел труда и социального развития ____________________ р-на»

 

за назначением________________________________________________________________

(наименование компенсации)

 

заявление о назначении ежегодной компенсации (ЕК) принято «___» _________20 г.,  регистрационный  №_____

 

 

После рассмотрения заявления о назначении ЕК и документов, необходимых для назначения ЕК, принято решение о назначении ЕК в размере ________руб., с «___»______________20  года

 

Начисление произвел специалист ОТ и СР   _________________              _________

тел:_______________                                                              (Ф.И.О.)                                       (подпись)

                                                           

 

МП Начальник ОТ и СР __________________                            ___________

                                    (Ф.И.О.)                                                                                                                                               (подпись)

 

«______________»  20___ г.

Приложение № 1

к административному регламенту