Застосування при маніях і психотичних розладах

Манія та інші психози з психомоторним збудженням

У декількох невеликих відкритих дослідженнях повідомляється про ефективність клоназепама при лікуванні манії як у монотерапії, так і в поєднанні з літієм. Разом з тим, в даний час немає переконливих доказів того, що клоназепам володіє специфічною антиманіакальною дією. Клоназепам та інші бензодіазепіни при лікуванні манії звичайно використовуються тільки в якості додаткового седативного, симптоматичний засіб.

Багато хворих з маніями та іншими психозами потребують седації, особливо на початковій стадії захворювання. Бензодіазепіни є безпечними і надійними седативними засобами і при цьому відносно рідко викликають побічні ефекти. Бензодіазепіни не повинні заважати основній терапії, що складається, в залежності від діагнозу, з нормотиміків або нейролептиків. Незважаючи на те, що нейролептики часто використовуються для контролю руйнівної поведінки і психомоторного збудження, побічні ефекти типових нейролептиків (наприклад, акатизія) можуть посилювати ажитацію. Атипові антипсихотики, наприклад оланзапін і рисперидон, цілком ефективні і більш безпечні при лікуванні маніакальних станів. При виражених маніакальних симптомах бензодіазепіни (наприклад, клоназепам або лоразепам) рекомендується використовувати в поєднанні з атиповими або типовими антипсихотиками до досягнення седативного ефекту. Після цього бензодіазепіни поступово, протягом 2-3 тижнів, скасовують, тому ризик розвитку залежності невеликий^[49][50].

Застосування

Початок терапії

Перед початком терапії слід попередити хворого про те, що бензодіазепіни можуть викликати седативний ефект. До тих пір, поки хворий не впевниться, що приймаєма їм доза препарату безпечна; не слід займатися водінням автомобіля і працювати зі складним обладнанням. Хворого слід інформувати, що бензодіазепіни необхідно приймати на порожній шлунок і не використовувати одночасно антацидні препарати, так як їжа та антациди можуть погіршувати всмоктування. Проводити лабораторні аналізи перед початком терапії не потрібно. Відносним протипоказанням для прийому бензодіазепінів є зловживання алкоголем або іншими лікарськими сполуками в анамнезі. Таким хворим бензодіазепіни призначаються тільки в тому випадку, якщо є абсолютні медичні показання та інші лікарські препарати неефективні. При призначенні бензодіазепінів необхідно вести ретельне спостереження за хворими. Альтернативними препаратами при детоксикації алкоголіків з ГТР є буспірон або антидепресанти. Проводити терапію тривожного розладу у активних алкоголіків не слід до проведення детоксикації^[51].

При короткочасної терапії ситуаційної тривоги звичайно потрібно не більше 30 мг діазепаму в добу або еквівалентну кількість іншого препарату. Більш високі дози іноді використовуються при ГТР. Здоровій людині для досягнення снодійного ефекту потрібно в середньому 30 мг флуразепама або 30 мг темазепаму, або 5 мг діазепаму, або 15 мг квазепама, або 1 мг лоразепаму, або 0,25 мг тріазоламу. Літнім, як правило, призначають препарати з більш коротким періодом дії і в менших дозах. На початку анксіолітичної терапії бензодіазепіни слід призначати в більш низьких дозах (наприклад, діазепам по 2-5 мг три рази на день). Це дозволяє оцінити чутливість хворого до препарату і уникнути надмірної седації. Потім дози поступово збільшують до появи терапевтичного ефекту. При використанні препаратів з тривалим періодом напіввиведення (наприклад, діазепаму, хлордіазепоксиду або клоразепата) дози слід збільшувати більш повільно, оскільки стабільна концентрація цих препаратів у плазмі крові встановлюється тільки через кілька днів. Дози препаратів короткочасної дії (наприклад, лоразепаму або оксазепамом) можна збільшувати швидше (наприклад, через 2 дні).

Надалі необхідно оцінювати не тільки ефективність препарату, але і побічні ефекти. Хворі зі скаргами на надмірну седацію можуть відчути покращення після тимчасового зниження дозування. З часом у більшості хворих розвивається адаптація до седативного ефекту. Внаслідок того, що седативний ефект розвивається при більш високій концентрації препарату в плазмі крові, ніж анксіолітичний ефект, стан хворих може поліпшуватися, якщо препарат приймається більш часто і в менших дозах. Збільшення частоти прийому сприяє також зняттю рецидивів тривоги, які можуть виникати в проміжках між прийомами при використанні препаратів короткочасної дії, наприклад алпразоламу^[52]. Причиною нестерпності або втрати ефективності бензодіазепінових препаратів можуть бути фармакокінетичні фактори, як у випадку з седативним ефектом або рецидивами між прийомами. У такому випадку рекомендується перейти на препарат з іншими фармакокінетичними параметрами (наприклад, замінити алпразолам клоназепамом). Альтернативний підхід - препарат іншого хімічного класу (наприклад, буспірон або антидепресанти при ГТР або антидепресанти при панічному розладі).

Зловживання

Всупереч загальноприйнятій думці, виявляється, що якщо бензодіазепіни застосовуються за показаннями, випадки зловживання зустрічаються досить рідко (тобто хворі рідко підвищують дозування без дозволу лікаря і приймають препарати в немедичних цілях). Більшість хворих, що зловживають бензодіазепінами, зловживають також і іншими препаратами. Хворі, які зловживають засобами, що пригнічують ЦНС, можуть щодня приймати дози, еквівалентні сотням міліграм діазепаму. При передозуванні необхідна детоксикація в стаціонарних умовах. Для детоксикації використовуються або фенобарбітал, або бензодіазепіни з тривалим періодом напіввиведення, такі як діазепам^{[53][54][55][56]}.