Генералізований тривожний розлад

Генералізований тривожний розлад (ГТР) характеризується надмірним тривалим занепокоєнням (6 місяців і більше), яке супроводжується специфічними симптомами тривоги, такими як м'язова напруга, гіперактивність вегетативної нервової системи або підвищений рівень неспання^[33]. Поки невідомо, чи є ГТР самостійною нозологічною одиницею або характеризує стан різнорідної групи пацієнтів. Однак цей діагноз дозволяє виділити групу хворих, які потребують однаковому лікуванні. Дані сімейного анамнезу, перебіг захворювання і навіть реакцій на лікування свідчать про те, що ГТР швидше пов'язано з великим депресивним розладом, ніж з іншими тривожними розладами.

При діагностиці ГТР необхідно враховувати, що симптоми тривоги нерідко можуть бути викликані іншими психічними і соматичними захворюваннями або лікарськими препаратами (вторинна тривога). Симптоми тривоги часто супроводжують депресію, психози, обсесивно-компульсивний розлад і інші психічні захворювання. Тривога також може бути проявом соматичних захворювань, таких як астма, обструктивні захворювання легень і гіпертиреоз, або виникати при передозуванні лікарських препаратів (амінофіліну, тиреоїдних гормонів, кофеїну, діуретиків і препаратів, що пригнічують апетит). Вторинна тривога також може бути симптомом відміни алкоголю або інших засобів, що пригнічують ЦНС. При вторинній тривозі необхідно починати лікування основного захворювання, хоча в багатьох випадках короткострокова або курсова терапія бензодіазепінами також може бути корисна. Однак у ряді клінічних ситуацій (наприклад, при певних респіраторних захворюваннях) бензодіазепіни можуть заподіяти шкоду. При вивченні ГТР було показано, що в гострій стадії захворювання відзначається значний плацебо-ефект, що ускладнює розробку нових препаратів. Антидепресанти, застосовувані досить довго і в адекватних дозах, принаймні, так само ефективні, як і бензодіазепіни. Наприклад, при дослідженні венлафаксину у рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях була доведена його ефективність при лікуванні ГТР. Бензодіазепіни достовірно поліпшують симптоми тривоги, але для досягнення тривалого стабільного результату їх слід поєднувати з психотерапією (наприклад, когнітивної або поведінкової). Низькопотентні бензодіазепіни пролонгованої дії, як правило, більш ефективні і безпечні. Потужні коротко діючі препарати, такі як алпразолам, характеризуються високим ризиком розвитку залежності і появи рецидивів тривоги в проміжках між прийомами. У більшості випадків для досягнення терапевтичного ефекту достатньо приймати 15-30 мг діазепаму в добу або еквівалентну дозу іншого препарату, хоча іноді потрібні дози, еквівалентні 40-50 мг діазепаму. У деяких хворих стабільне поліпшення настає після 2-6 тижнів терапії, однак у більшості випадків припинення терапії призводить до появи рецидивів тривоги. Як правило, тривала терапія (6 місяців і більше) ефективна і безпечна у більшості хворих, хоча слід поступово знижувати дозу препарату, контролюючи розвиток можливих рецидивів. При припиненні терапії важливо відрізняти рецидив основного захворювання від симптомів відміни^[34].

Депресія.

Бензодіазепіни як правило неефективні при лікуванні великої депресії, навіть якщо тривога є основним симптомом. Коли алпразолам вперше був введений в медичну практику, передбачалося, що у нього є антидепресивна активність. Проте подальші дослідження і клінічний досвід не підтвердили це припущення. Тим не менш, оскільки депресія може розвинутися із симптомів тривоги в молодому віці або тривога може стати причиною розвитку депресивного епізоду, транквілізатори здатні відігравати певну роль в запобіганні та лікуванні депресії (або пом'якшувати стрес, який може погіршувати або прискорювати розвиток депресії). При депресивному синдромі транквілізатори можна призначати в кращому випадку в якості додаткової терапії. Наприклад, було показано, що при сумісному використанні клоназепама і флуоксетину, ефективність флуоксетину підвищується^[35][36].

Тривожна депресія

Якщо при депресії яскраво виражені тривожні симптоми, то, поки не почали діяти антидепресанти, можна додатково призначити бензодіазепіни (на 1-4 тижні). Необхідно підкреслити, що бензодіазепіни не можуть замінити ефективної антидепресивний терапії та хворих слід готувати до короткострокового використання бензодіазепінів. Депресія коморбідних з тривожним розладом, наприклад з панічним розладом або соціофобією гірше піддається лікуванню. Переважно в цьому випадку використовувати препарати з декількох класів.

Депресія з безсонням

У хворих, які страждають депресивним розладом, часто відзначаються проблеми зі сном. Однак багато антидепресантів з найбільш сприятливим профілем побічних симптомів (наприклад, СИОЗС, венлафаксин, дезипраміну, нортриптиліну і бупропіон) не володіють седативним ефектом, а іноді самі можуть викликати безсоння (наприклад, СІЗЗС, бупропіон або транілціпромін). Для лікування безсоння при депресії лікар може використовувати два шляхи: а) антидепресант з вираженим седативним ефектом, наприклад нефазодон або міртазапін (приймається у повній дозі на ніч) або трициклічні антидепресанти - доксепін або амітриптилін, володіють антихолінергічними і, можливо, серцево-судинними побічними ефектами; б) на додаток до антидепресантів тимчасово призначити на ніч седативно-снодійні препарати. Найчастіше в цих цілях використовуються золпідем, залеплон, бензодіазепіни і тразодон (50 мг на ніч; см главу 3). Тривалість їх використання, як правило, обмежується часом розвитку терапевтичного ефекту антидепресантів (наприклад, 1-3 тижні). Більш тривале застосування снодійного або додаткове призначення тразодон рекомендується в тому випадку, якщо вихідний антидепресант (наприклад, флуоксетин) надає добрий терапевтичний ефект, але в якості побічного симптому викликає безсоння.

Безсоння

Бензодіазепіни можуть застосовуватися для короткочасного лікування безсоння. Їх використання більш 2-4 тижнів не рекомендується у зв'язку з ризиком розвитку залежності. Переважно застосування бензодіазепінів з перервами і в мінімально-ефективній дозі. Вони покращують сон за рахунок скорочення часу перебування в ліжку перед сном, продовжуючи час сну і в цілому зменшуючи неспання^[37][38]. Однак, вони погіршують якість сну, збільшуючи період поверхневого сну і зменшуючи час глибокого сну. До інших недоліків снодійних засобів, у тому числі бензодіазепінів, відносять можливий розвиток толерантності до їх ефектам, відновлення безсоння, зменшення періоду повільного сну і розвиток синдрому відміни, який характеризується відновленням безсоння і тривалим періодом занепокоєння і хвилювання^[39][40]. Для лікування безсоння рекомендуються швидкодіючі бензодіазепіни з коротким періодом напіврозпаду, такі як триазолам, темазепам^[41]. Довгодіючі бензодіазепіни, такі як нітразепам та діазепам, володіють залишковими явищами, які можуть зберігатися на наступний день і, загалом, не рекомендуються при безсонні^[42].

Залишається невідомим, чи будуть нові небензодіазепінові снодійні засоби (Z-препарати) краще, ніж бензодіазепіни короткої дії. Ефективність цих двох груп препаратів однакова^[43][44]. За даними американського агентства з досліджень і якості в галузі охорони здоров'я (US Agency for Healthcare Research and Quality), непряме порівняння показує, що побічні ефекти бензодіазепінів можуть виникати приблизно в два рази частіше, ніж небензодіазепінів^[45]. Це може зробити небензодіазепіни переважніше для довгострокового лікування безсоння^[46]. Однак, NICE Великобританії не знайшов переконливих доказів на користь Z-препаратів. В огляді NICE наголошується, що Z-препарати короткої дії неправильно порівнювалися в клінічних випробуваннях з бензодіазепінами тривалої дії. Не було жодного дослідження, що порівнює Z-препарати короткої дії з відповідною дозою бензодіазепінів короткої дії. Виходячи з цього, NICE рекомендував вибирати снодійний засіб на основі вартості й переваги пацієнта^[47]. Існує думка, що довгострокове використання снодійних засобів і часте їх виписування представляється як невиправданий ризик, особливо для літніх людей, і є шкідливим для здоров'я населення в цілому^[48].

Алкогольна абстиненція.

Завдяки своїй ефективності і безпеки, бензодіазепіни розглядаються як препарати вибору при лікуванні алкогольної абстиненції. Ефект заснований на конкурентному блокуванні бензодіазепінових рецепторів.