Лобная и теменная акалькулии: сравнительный анализ

Мы предприняли специальное экспериментальное сравнительное исследование состояния счета у двух групп больных — «лобной» и «теменной» — в усложненных усло­виях, в которых от больного требовалось последовательно вычитать одно и то же число, или попеременно — то одно число, то другое и каждый раз из вновь получившегося уменьшаемого: 100 — 3 = 97 — 3 = 94... 100 — 3 = 97 — 5 = 92 — 3 =. Цель этого исследования заключалась, с одной сто­роны, в уточнении психологической структуры наруше­ния счета при поражении лобных и теменных систем моз­га, а с другой — в разработке соответствующих методов восстановления счета при разных формах акалькулии.

Известно, что такого рода операции требуют максима­льной мобилизации всех компонентов счета: устойчиво­сти внимания, ориентировки в задании, сличения получа­емых результатов с исходными данными, с одной стороны, и устойчивости навыка в конкретных вычислительных операциях — навыка округления чисел, удержания на­правления отсчета и т.д. — с другой.

Из литературных данных известно, что у больных с по­ражением лобных долей мозга нет первичных нарушений навыков счета. У них нет дефектов в понимании разрядно­го строения числа, они правильно выполняют упроченные операции сложения, вычитания, умножения, деления. Де­фекты у них проявляются при выполнении заданий с бо­лее сложными операциями, в которых имеется ряд после­довательных и взаимосвязанных звеньев. Выполнение та­кого рода заданий требует устойчивости, целенаправлен­ности, сличения результатов с исходными данными, удер­жания промежуточных результатов и т.д.

Наши последние экспериментально-теоретические исследования показали, однако, что хотя такой подход в целом верен, но для современного уровня развития ней­ропсихологии он несколько упрощен. Дело в том, что ис­следования состояния интеллектуальной деятельности у больных с лобным синдромом показали принципиально

 

 

разные (по механизмам) картины этих нарушений при по­ражении разных зон лобной области. Наиболее грубо и первично ИД нарушается при поражении префронтальных отделов мозга, ведущем к нарушению процессов обоб­щения и абстракции, нарушению вербальных смыслов и значений и невербализованных смыслов, нарушению про­цесса понимания как составной части мышления¹. Наши опыты со счетом показали, что он нарушается из-за дефек­тов не только структуры деятельности, но и ее психологи­ческого содержания — нарушения понимания, абстрак­ции и обобщения, из-за нарушения высших синтезов. Ес­тественно, эти дефекты не могут не привести к первично­му нарушению счета как интеллектуальной деятельности. Наиболее отчетливо специфические дефекты счета у боль­ных с поражением лобных отделов мозга могут выступать при решении примеров, представляющих собой последо­вательную систему операций, осуществляемых в уме.

Примером такого рода ИД может служить отсчитывание либо от 100 по 7, либо поочередно по 5, по 7 и т.д. Было проведено 3 серии экспериментов с каждой группой испы­туемых — «теменной» и «лобной».

Задача первой серии заключалась в выявлении основно­го фактора, нарушающего устный счет у этих больных. С этой целью предлагалось выполнение следующих заданий: отсчитывать устно: а) от 100 по 7, б) от 100 по 3, в) от 100 по 13.

Во второй серии опытов мы попытались выявить, какое звено сложной структуры операции последовательного вычитания оказывается нарушенным. Для этого в опыте последовательно выносилось вовне выполнение то одно­го, то другого звена: сначала давалось в написанном виде условие задания, затем больному разрешалось писать про­межуточные результаты, позже — давалась в готовом виде последовательность счетных операций и т.д.

Задачей третьей серии опытов было выяснение роли громкой речи (проговаривания) в счетных операциях. В этом случае проводились опыты с включением и выключе­нием проговаривания в процессе выполнения указанной серии арифметических действий. В результате были выяв­лены следующие нарушения счета у больных исследуемых групп.

¹ ЦветковаЛ.С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1995.

 

 

Для всех подгрупп больных с лобным синдромом об­щим были дефекты удержания промежуточного результа­та, отсутствие потребности в сличении полученных резуль­татов с исходными данными, нестойкость цели действия.

Характер ошибок и механизм их происхождения оказа­лись неодинаковыми. У группы больных с нарушением из­бирательности в действиях, с дефектами ориентировочной основы действия и т.д. (поражение полюсных, конвекситальных отделов) нарушения проявились в невозможно­сти оттормозить побочные связи, развернутая программа действия замещалась реакцией уподобления, нарушалось понимание выполняемых операций и всей деятельности в целом. Деятельность по счету протекала на низшем, неп­роизвольном уровне. На высшем (произвольном) обнару­живалось нарушение осознания своих действий и их пони­мания. Время выполнения задания колебалось от близкого к норме до очень большого.

Больные с поражением базальных отделов левой лоб­ной доли в силу импульсивности в действиях, нестойкости внимания допускали ошибки по типу уподобления на­глядному признаку, пропуски последней операции (из двух) в вычислениях с переходом через десяток. Например, 100—7=93; 93—7=90 (93—7 разбивается на две операции: 1) 93—3=90 и 2) 90—4=86). Время выполнения вычислите­льных операций мало отличалось от нормального, а ино­гда превышало его из-за указанных ошибок.

У больных с поражением заднелобных отделов мозга в этом задании отчетливо обнаружились дефекты переклю­чения, проявляющиеся в персеверациях. Инертность воз­никающих стереотипов, обусловливающих нарушение счета у этих больных, проявлялась не только в пределах разных заданий (переключение с одного вида задания на другое), но и в пределах одного задания (переключение с одного звена действия на другое). В заданиях же, в которых требуется максимальная подвижность счета (поочередное вычитание из сотни то пятерки, то тройки), дефекты пере­ключения, персеверации проявляются в наиболее четком виде. Нарушения счета у больных с заднелобным синдро­мом (левое полушарие) иногда осложнялись персевераци­ями в речи.

Совсем другая картина нарушения обнаружена у боль­ных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. И в этой группе имели место нарушения выполнения серийно­го счета, однако характер ошибок и механизм их появления

 

 

принципиально отличаются от «лобной» группы больных. У них имела место либо полная невозможность выполне­ния задания в устной форме, либо появлялись ошибки, свя­занные, с одной стороны, с полным распадом понимания внутреннего состава операций и их последовательности в арифметических действиях, а с другой — выполнение конк­ретных операций счета затруднено из-за пространственных нарушений. Отсюда возникают и задержки в выполнении задания, и ошибки в счете. Таким образом, в специальных опытах проявились те же ошибки и механизм их появления, о чем говорилось выше, в специальной главе.

Разница в структуре нарушения счета у двух исследуе­мых групп больных обнаружилась особенно отчетливо в тех сериях опытов, которые ставили своей задачей поиски адекватных методов преодоления этих дефектов. С этой целью в опытах поочередно выносились наружу отдельные элементы действия вычитания. Сначала больному разре­шалось записать исходное уменьшаемое, а все остальное он должен был выполнять устно. В следующих экспери­ментах разрешалось записать исходное уменьшаемое и вы­читаемое, а полученную разность, которая становилась уменьшаемым в следующей операции, больной должен был сохранять «в уме». И, наконец, в последних опытах этой серии экспериментов наружу выносились все данные условия, а также и получаемые результаты. Результаты опытов были следующими.

Оказалось, что для больных с поражением лобных облас­тей мозга значительный эффект дает лишь вынесение нару­жу всех данных условия (уменьшаемое и вычитаемое) и про­межуточного результата вычитания (разности). Вынесе­ние вовне только условия задания не дает положительных результатов. Опора на вынесенные наружу данные условия и промежуточные результаты организует поведение боль­ного при выполнении задания, создает условия для после­довательного выполнения всех звеньев счетной операции. Следует учесть также, что этот метод вынесения наружу всей структуры счислительных операций, их последовате­льности не только организует деятельность, делая ее осоз­нанной и видимой, но и упрощает сами операции, выпол­нение которых часто требует лишь сохранности счислите­льных навыков. Например, действие 105—57 есть сложное действие с тремя операциями: 57—2=55, 105—55=50, 50—2=48. Но даже действие, разложенное на простые опе­рации, больные первой (лобной) группы не могли само-

 

 

стоятельно выполнить, так как здесь имеют место опера­ции с большими числами, и все операции связаны в цело­стное действие с пониманием взаимоотношений и чисел и операций с ними. Именно это звено в структуре счета (и в целом в ИД) оказывается нарушенным, что и приводит к существенному специфическому первичному нарушению счета у больных с поражением префронтальных отделов лобной зоны левого и правого полушарий.

Следует обратить внимание и на вопрос о влиянии речи на протекание счета у группы больных с лобным, и прежде всего с заднелобным синдромом. Речь этой группе больных не помогала — она не организовывала деятель­ность этих больных и не регулировала ее, а часто еще боль­ше ухудшала выполнение задания из-за побочных верба­льных вплетений, неправильного называния чисел и др. Мы уже отмечали, что нарушения счета у группы больных с заднелобным синдромом осложняются персеверациями в речи. Исключение громкой речи в процессе обучения этих больных счету оказалось эффективным и необходимым усло­вием успешного обучения.

Для группы больных с первичной теменной акалькулией наибольший эффект дала та система внешних опор, кото­рая выносит вовне не условия задания и промежуточные ре­зультаты, а структуру (последовательность операций) арифметического действия и направления отсчета. Выне­сение наружу всех элементов задания не привело к нуж­ным результатам. Кроме того, в отличие от больных «лоб­ной» группы, непременным условием эффективного вос­становления счета у «теменной» группы больных оказа­лась опора на проговаривание.

Обратимся к анализу конкретных данных исследова­ния. Остановимся подробно на анализе механизма нару­шения счета у группы больных с поражением заднелобных отделов левого полушария. Данные исследования счета у других групп больных с лобным синдромом были приведе­ны выше.

Больной Б., 52 года, с высшим образованием, по профессии почвовед. Был оперирован по поводу удале­ния опухоли из заднелобных отделов. Опухоль прилега­ла к твердой оболочке и уходила в глубь левой лобной доли в ее задних отделах. В нейропсихологическом статусе больного отмечался выраженный заднелобный синдром с нарушением динамики высших корковых функций, с отчетливой патологической инертностью в

 

речевой и двигательной сферах, проявляющейся в пер­северациях. Интеллектуальные процессы также постра­дали в связи с дефектами переключения с одного эле­мента (или звена) действия на другой.

Задача первой серии опытов заключалась в выявлении механизмов нарушения отсчета, и проводилась она в устной форме без опоры на внешние средства.

Опыт № 1 (выписка из протокола)

Больному дается инструкция отсчитывать последо­вательно от 100 по 7, весь процесс ведется вслух.

Больной. 93, 96... т.е. 93, 86... 79... 72... 65... (пауза 40 секунд)...60, нет... 65...60...нет, не 60... 93...т.е. 90, нет, 86, 74, т.е. 79, 71, т.е. 72, 65, 68, т.е. не 68, а 61, 70, 77.

Отсчитывание практически оказалось невозмож­ным, больной с трудом выполняет задание, не удержи­вает промежуточные результаты, персеверирует преж­ние числа (93, 96 и др.), персеверирует разряды и дает неполную программу расчленения числа (70, 77).

Педагог. Начинайте сначала.

Больной. 100 минус 7 это 93, минус 7, это 90... 94, 94 минус 7 это... минус 4... минус... 93, нет 83...

В этой краткой записи мы видим и персеверации, и уподобления — больной вместо операции (93—3)—4 про­делывает операцию, в которой он просто сносит в ответ оставшуюся часть (4) от 7 и получает 94. То же самое мы ви­дим и в операции (94—7), где больной вместо операции (94—4)—3=87 совершает упрощенную операцию 94—4=90, оставшуюся «тройку» сносит в ответ и получает 83. На выполнение 1-го и 2-го заданий ушло 6 минут 15 се­кунд.

Еще большие трудности того же характера обнаружи­лись в следующем опыте, в котором больной должен был своевременно переключаться с одного вычитаемого на другое.

Опыт № 2

Больному предлагается поочередно вычитать из 100 то 5, то 3. Все операции выполняются вслух.

Больной. 95, 92... 90... нет, 87, 87, 87... 84, 60, нет, простите, 79, 70...70... (пауза 50 секунд)... 76, 73, 75...

 

т.е.., 68... 63... 60, 55,... 53, нет, 93, нет, 53,44... (пауза 18 секунд)... 70, 73 (отказ). Не могу больше. Время выполнения — 5 минут 50 секунд.

В этом усложненном опыте мы обнаруживаем, помимо ошибок, имевших место в опыте № 1 (персеверации, уподоб­ления, неполная программа расчленения числа), еще и ошиб­ки переключения. Больной с трудом переключается с вычита­ния 5 на 3; кроме персевераций внутри данного задания, имеют место персеверации чисел из прошлого задания.

Все эти трудности переключения, персеверации, уподоб­ления, упрощение программы действия и составляют меха­низм нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга.

После проведения первой серии опытов была постав­лена задача уточнить психологическую структуру наруше­ния процесса счета, выявить наиболее пострадавшее ее звено. С этой целью поочередно выносились наружу отде­льные элементы условия задания — сначала уменьшаемое, затем вычитаемое, а позже вынесли вовне и сделали внеш­ней опорой промежуточные результаты отсчета и саму ди­намику процесса и последовательность его операций.

Вынесение вовне исходного уменьшаемого не сокра­тило ни времени выполнения задания, ни количества ошибок. Никакого эффекта мы не получили и при выпи­сывании на карточку вычитаемых, а также совместного вынесения вовне вычитаемых и исходного уменьшаемо­го. Больные и при этих внешних опорах продолжали ра­ботать так же, как и в опытах первой серии. Приведем примеры.

Выписка из протокола

Перед больным кладется карточка, на которой круп­но написано исходное условие задания — из 102 вычи­тать то 5, то 3.

Больной. 97... значит, 93, т.е. 94, конечно, 9... 90... 89... 83, т.е. 86... 81... 8... 8... 73... 65, 60, 53 (отказ). Время выполнения 3 минуты 30 секунд.

Зато вынесение наружу промежуточного результата отсчета и опора на выписанную в карточке последователь­ность процесса отсчета дали значительный эффект: время выполнения операции сократилось в несколько раз, ошибки были сведены к нулю.

 

 

Выписка из протокола

Больному дается карточка, на которой выписаны все условия задания, динамика и последовательность про­цесса отсчета: 102—5(— 3). 102-5-3-5-3-5 — 3 — 5 — 3 и т.д. Под каждым вычитаемым больной должен был проставить результат.

Больной (говорит и пишет). Так, 102 отнять 5 это... 97, а здесь (молча) 94, теперь 89, 86, 81... 80... минус 2 это 78, 73, 70, 65, 57.

Начиная с результата «25», на карточке последователь­но были выписаны вычитаемые (5 и 3). Поэтому больной работал в этой части эксперимента значительно медлен­нее, часто возвращался назад, но не сделал ни одной ошиб­ки. Общее время выполнения задания 2 минуты 30 секунд (ср.: 5 минут 50 секунд в первой серии опытов). Ошибок не было.

Мы привели протоколы, в которых больной выполнял более трудное задание, требующее максимальной подвиж­ности нервных процессов. Принципиально те же результа­ты были получены и при выполнении больным более про­стого задания (от 100 по 7).

Эта серия опытов отчетливо подтверждает факт значи­тельного облегчения выполнения действия отсчитывания при вынесении вовне промежуточного результата (разности) счета и линейной схемы последовательного вычитания, что и является, очевидно, основным звеном, нарушение кото­рого приводит к затруднению или полному невыполнению арифметических действий.

У больных с поражением лобных систем мозга часто встречаются ошибки в счете (с переходом через десяток), говорящие о нарушении программы расчленения числа (вычитаемого) на два числа, соответствующих данному примеру (ср.: 82—5; 5=2+3, следовательно: 1) 82—2= 80; 2) 80—3=77). Эти больные нередко вместо дальнейшего вы­читания оставшейся части от числа 5 — тройки, сносят ее в разность (82—5=73).

В этих случаях к описанным способам обучения счету (вынесение вовне всех элементов арифметического дейст­вия) следует прибавить вынесение наружу и схемы вычита­ния одного числа из другого, а именно: на карточке с выписан­ным условием и результатом счета проставляются два ми­нуса. Эти минусы (или палочки) в этих случаях являются

 

 

внешним фактором, фиксирующим внимание больного на не­обходимости выполнения двух последовательных вычитаний. В третьей серии экспериментов мы исследовали влия­ние дефектов речи (персевераций) на протекание счетных операций. В предыдущих опытах обнаружились трудности счета, прямо связанные с дефектами речи. Больной часто называл число неправильно, а оперировал с правильным числом. Приведем примеры.

Выписка из протокола

Задание — вычитать изЮО по 7.

Вольной. Так... 86 отнять 6... будет 79, отнять 9, т.е. 6, будет 72, так будет 62, отнять 7 будет 58 (вычитает не из 62, а из 65, а произносит вслух число 62, персевери-руя в речи предыдущую двойку, и т.д.).

По мере выполнения задания персеверации в речи воз­растали, больной переставал контролировать речь и соот­носить ее с действиями по счету, и тогда появлялись ошиб­ки в счете, обязанные своим происхождением речевым де­фектам. Опыт, проведенный с исключенной речью, пока­зал эффективность этого метода.

Выписка из протокола

Больному предлагалось с зажатым языком произво­дить отсчитывание от 102 попеременно то 5, то 3. Резу­льтаты больной записывал на бумаге, которую тут же эк­спериментатор накрывал следующим чистым листом.

Больной: 97, 94, 89, 86, 81, 78, 73, 70, 65, 62, 59, 54, 51,...46...43... 40 (пауза).

Педагог. Скажите мне последнее число. От 40 нуж­но отнять 5.

Больной. Так, 35, 32, 27, 24, 19, 14, 11, 6, 3.

Три ошибки, время 2 мин. 6 сек.

Из протокола видно, что в условиях выключенной речи значительно снизилось количество ошибок и изменилось их качество (практически нет персевераций), а также в 3 раза сократилось время выполнения задания. Те же результаты были получены и в опытах с другими больными описывае­мой группы.

Приведенные материалы лишний раз показывают, что в основе нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга лежат дефекты динамики процесса

 

счета, неудержание промежуточных результатов, персеве­рации в двигательной и речевой сферах.

Методика обучения счету этой группы больных должна быть направлена на восстановление динамики процесса сче­та, с одной стороны, и на восстановление общей стратегии поведения в ситуации счета — с другой, на восстановление способности удерживать промежуточные результаты, удерживать последовательность операций и на преодоление двигательных и речевых персевераций. С этой целью полезно создать такую систему последовательных операций, вы­полнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его схему (программу).

Совсем другая структура нарушения счета обнаружи­вается в этом эксперименте у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга.

Больная П., 59 лет, образование среднее. У больной была удалена арахноидэндетелиома из левой теменной парасагиттальной области. В нейропсихологическом статусе больной отмечались элементы амнестической и семантической афазии, нарушение пространственно­го гнозиса и праксиса. Чтение и письмо — без дефектов. Счет и счетные операции отчетливо нарушены из-за де­фектов пространственного гнозиса: у больной нарушено понимание состава числа, дефектны счетные операции, особенно затруднены счисления с переходом через де­сяток. Личность больной сохранна, интеллектуальная сфера (кроме счета) без видимых дефектов.

Выписка из протокола

Больной дано задание устно вычитать из 110 по 7.

Больная: 103, значит, отнять 3...100, и еще 3...103, господи, опятьЮЗ, надо отнять второй раз? 96, а теперь 89... 82, теперь я отнимаю 2, значит, так, 2, ой ты, боже мой, а сколько же будет, сколько останется, ага, 80, те­перь 80 отнять? Да отнять 5 будет 75, от 75 отнять 7 это будет 72 что ли?..

Педагог. Нет.

Больная. Ах ты, господи, куда же деть 2, никогда не знаю, что делать с этими вот остатками, 68, что ли тогда. Ах, что же я делаю-то, я правильно делаю? Сейчас, сей­час, можно я проверю все сначала? (Снова отсчитывает от 110 по 7, правильно считает до 47). 47—7 = 40, это все просто, 40, 33, а вот опять что делать, 4... 4, значит, от-

 

 

нять опять, или как? 26, опять... шесть минус, значит, а единицу... опять что-то напутала.

Время работы 9 минут 3 секунды. Три ошибки, свя­занные с дефектами направления счета.

Те же трудности испытывала больная и в опыте с попе­ременным вычитанием двух вычитаемых. Дефектов пере­ключений и персевераций не было, но зато оставались де­фекты, связанные с непониманием самой структуры счета и его направления.

Выписка из протокола

Педагог. Напишите, как вы производите вычитание, что делаете сначала, что потом. (Дается пример 32—18).

Вольная. Я вот так... 32, значит... отнимаю 2 32—2=30.

Педагог. А дальше?

Больная. А дальше... вот ей-богу, что-то делаю я в уме, а что, не знаю.

Во второй серии экспериментов все элементы зада­ния и промежуточные результаты были вынесены нару­жу (см. выше). Задание: от 102 отнимать то 5, то 3.

99, ой, нет 89 86 =3

102—5—3 ____ —5 ____ -3

103, ой,что я... 97

_______ -5________________ -3_________

85 это просто, ой, нет 81 73, так? Нет 7 78

_____________ -5__________________

73—5 это будет... нет, я не то, нет, не знаю

-5

58, нет, что я... 58, т.е. 57 и т.д. Время выполнения задания 17 минут 5 секунд Оши­бок—4.

Из протокола видно, что оказанная больной помощь не дала положительного результата. Тогда больной была дана карточка, на которой было написано вычитание в развернутой форме — с полным составом операций; кроме того, на карточке указывалось, что две последние опера­ции требуют последовательного вычитания.

2)-3)-

32-7 = 1)7 = 2 + 5

2) 32 - 2 = 30

3) 30 - 5 = 25

Опора на данную схему вычитания значительно улуч­шила процесс последовательного вычитания.

Третья серия опытов, предусматривающая исследова­ние влияния громкой речи на процесс счета, проведенная с этими больными, оказалась для них недоступной: все бо­льные сразу же отказывались от выполнения заданий с за­жатым языком, аргументируя свой отказ тем, что у них «ничего не появляется в голове».

Таким образом, данные, полученные в специальных экспериментах, направленных на исследование механиз­мов и структуры нарушения счетных операций у двух групп больных с разными очагами поражения мозга, под­тверждают гипотезу о разных механизмах и структуре на­рушения этого вида интеллектуальной деятельности. У бо­льных с поражением заднелобных отделов мозга счетная операция и понятие числа нарушаются вторично и явля­ются следствием повышенной инактивности в поведении, инертности стереотипов, персевераций. В других случаях — при дефектах целенаправленности деятельности, нару­шения ориентировки в задании и контроля, нарушения из­бирательности связей — счет нарушается первично, где воз­никают дефекты понятия числа и структуры счетных опера­ций. И, наконец, нарушения счета могут быть результатом нестойкости внимания, импульсивности в действиях.

Те же ошибки в счетных операциях у больных с пора­жением теменно-затылочных отделов мозга (утеря на­правления отсчета, невозможность разложить арифмети­ческое действие на составляющие его операции и др.) воз­никают вследствие первичного нарушения восприятия пространственных отношений. Нарушение понятия чис­ла, сложных взаимоотношений чисел внутри десятичной системы, дефекты понимания значения знаков в арифме­тических действиях — все это идет в синдроме нарушений смысловой сферы речи, в синдроме семантической афа­зии. И если у больных «лобной» группы акалькулия обу­словлена нарушением общей стратегии деятельности, по­нимания смысла счета и счетных операций, то теменная акалькулия обусловлена дефектами восприятия простран­ства и понимания значения и смысла арифметических знаков счисления.

Эксперименты позволили нам выявить общее направ­ление и конкретные методы восстановления счетных опе­раций у этих групп больных. Методы восстановления фун­кции счета отличаются у них как по своим общим задачам,

 

 

так и по конкретным средствам достижения эффекта. Ме­тоды восстановления счетных операций у больных с поражением теменно-затылочных систем мозга были рассмот- рены выше. Экспериментальный материал подтвердил тс исходные положения в методике восстановления процесса счета у этих больных, которые требуют восстановления у них понятия о составе числа, внутренней структуры счета, понимания направления отсчета.

Что касается методов восстановления счетных операций у больных «лобной» группы, то у них исходным в методике должно быть в одних случаях восстановление общей активности больного, стратегии в деятельности, ориенти­ровочно-исследовательской деятельности, смысловой сферы, в других случаях — снятие дефектов эмоциональ­но-волевой сферы личности больного, преодоление импу­льсивности и инертности в действиях и речевых персеве­раций. Методика, предусматривающая непосредственную работу по преодолению дефектов в счетных операциях, должна быть направлена прежде всего на восстановление процесса удержания промежуточных результатов счета и его направления.

Больных теменной группы, как известно, мы обучаем заново пониманию направления в счете, больных же второй группы не нужно обучать пониманию этого фактора в счетных операциях, но их необходимо учить удержанию направления в счете, пониманию состава числа и взаимо­связи системы операций. С этой целью полезно создать та­кую систему взаимосвязанных операций, последователь­ное выполнение которых закрепило бы у больного дина­мику процесса отсчета и его направление. Такой серией операций в восстановительном обучении может служить методика, использованная нами в эксперименте и приме­нявшаяся в практике обучения.

В начале обучения больных отсчету выносятся наружу все элементы условия и само задание. Больной, решая за­данный серийный пример, все имеет перед глазами — за­дание, исходные данные, получаемые промежуточные ре­зультаты и направление отсчета.

2) - 3) –

54- 18=Х

1) 18 + 2 = 20 (округление числа)

2) 54 - 20 = 34

34 + 2 = 36

 

Х=36

После закрепления такого способа действия, основан­ного на развернутой материализованной схеме, можно по­степенно сокращать опоры, свертывая тем самым состав действия (сначала убирается запись первого результата, а сам он удерживается «в уме», позже — снимается запись результата второго звена действия, затем третьего и т.д.). Действие постепенно переводится в идеальный план, ми­нуя уровень громкой речи, который в данном случае в свя­зи с дефектами речи полезно заменить речью «про себя».

Очень полезно в том звене, где требуется счисление с переходом через десяток, после изъятия операции и заме­ны ее удержанием результата «в уме», предложить больно­му выкладывать последовательно вслед за выполнением каждой части этой операции по одной метке (бумажки, пу­говицы, палочки и т.д.), каждая из которых будет последо­вательно указывать на завершение первой, а затем второй части операции и возможности перехода к следующему звену решения заданного примера.

В случаях, когда нарушения счета находятся в прямой связи с импульсивностью, необходимо укреплять ориен­тировочную основу действия, растянуть процесс решения во времени, разбив для этого целостное действие на отде­льные операции, которые больные должны последовате­льно выполнять. Это создает условия для концентрации внимания и перевода действия на произвольный и осоз­нанный уровень. Все операции должны выполняться с обязательным проговариванием вслух всей программы действия. При первичном нарушении понятия числа и счетных операций, возникающих при поражении префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны, необходи­мы принципиально иные методы восстановительного обу­чения, направленные на преодоление дефектов собствен­но ИД. Необходимо работать над восстановлением ее структуры — ориентировочных действий, планирования, программирования деятельности, контроля. Важной представляется и работа по восстановлению психологиче­ского содержания счета — преодоление дефектов понима­ния: понимания задания, смысла, понимания операций с числом, их значения и взаимосвязи, т.е. восстановление понятия числа.

Кратко подводя итоги, можно сказать следующее.

 

Первичная акалькулия возникает не только при пора­жении теменно-затылочных зон мозга, но и префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны. И в том, и в другом случае первично нарушаются понятие числа и счислительные операции, но механизмы этих нарушений разные.

Первичное нарушение понятия числа возникает не то­лько из-за дефектов пространственного гнозиса, из-за на­рушения пространственного восприятия числа и зависи­мости его величины от позиции цифры в разрядной сетке, но и из-за нарушения понимания и усмотрения этих взаи­модействий числа и его позиции, непонимания связи и за­висимости величины числа от координации позиционной и количественной характеристики числа. Все эти дефекты идут на фоне первично сохранного пространственного гнозиса. Описанные экспериментальные исследования в дополнение к практике восстановительного обучения убе­дительно доказали существование различий в механизмах и структуре нарушения функции счета, показали зависи­мость строения дефекта от топики поражения мозга и за­висимость методов восстановления от структуры пораже­ния счета, подтвердили необходимость точной квалифи­кации симптома нарушения счета с целью обеспечения восстановления функции в каждом данном случае ее пато­логии.

В этом разделе даны картина нарушения счета и мето­ды его восстановления у больных с поражением разных об­ластей коры головного мозга. Указано на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимости от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встреча­ется первичная акалькулия, возникающая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, яв­ляющейся основной в патологии счета, счет нарушается со своей существенной стороны. Больные утрачивают осоз­нание пространственных схем счета, у них нарушается по­нятие числа, понятие о его разрядности и о схеме десятка. Нередко у этих больных распадается и значение арифме­тических знаков, они не могут осуществить указанное зна­ком действие, так как у них утрачено понимание значения этих арифметических знаков. Все это, несомненно, ведет к грубым нарушениям счета, требующим специальных и адекватных методов их преодоления.

Восстановительное обучение счету больных этой груп­пы направлено прежде всего на восстановление простран-

 

 

ственных схем в счете, на восстановление понятия о числе (его состава и разрядности), осознания развернутого со­става арифметических операций и т.д. Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой опера­ции наружу, а также средствам, способствующим посте­пенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль для успешности обучения принадлежит громкой речи — про-говариванию.

Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих слу­чаях приобретают совсем иную картину. Эта группа боль­ных делится на три подгруппы, описанные выше. К первой относятся больные с поражением префронтальных конвек­ситальных отделов лобной коры левого и правого полуша­рий, ведущим к первичному нарушению счета как интел­лектуальной деятельности из-за первичных ее дефектов, о которых мы писали выше. У двух других подгрупп в основе нарушения счета лежат дефекты динамики процесса, и счет не нарушается первично и с существенной стороны.

Нами сделана попытка показать существование разно­видностей акалькулии в пределах одной ее формы — так называемой «лобной акалькулии». В практике восстано­вительного обучения нередко встречаются нарушения сче­та, идущие то в синдроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двигательных и речевых персеве­раций (поражение заднелобных отделов мозга), то в синд­роме общей расторможенности поведения, снижения кон­центрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательской деятель­ности, стратегии поведения, нарушения избирательности связей, смысловой сферы, понимания (поражения полюс­ных отделов лобной области мозга). Во всех перечислен­ных случаях картина нарушения навыков счета будет раз­ной, и к ним необходим разный методический подход.

ЛИТЕРАТУРА

1. Выгодский М.Я. Арифметика и алгебра в древнем мире. —

М.: Наука, 1967.

2. ГаланинД. Методика арифметики. 1910.

 

 

3. Гальперин П.Я. Формирование начальных математических понятий//Дошкольное воспитание. — 1961. — № 6.

4. Георгиев Л.С. Формирование начальных математических понятий у детей: Автореф. канд. дисс. — М., 1960.

5. Давыдов ВВ. Анализ строения счета как посылка построения программы по арифметике// Вопросы психо­логии учебной деятельности младших школьников. — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1962.

6. Киракозова СВ. Нарушение счета и счетных операций у больных с поражениями лобных долей мозга. Дипл. ра­бота. — М.: Изд-во МГУ, 1966.

7. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. — М.: Изд-во МГУ, 1974.

8. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1975.

9. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1978.

10. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. — М.: Педагогика, 1966.

11. Менчинская Н.А. Психология обучения арифметике Автореферат докт. дисс, 1957.

12. Рубинштейн СЛ. Основы психологии. — М.: Учпедгиз, 1935.

13. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при лока­льных поражениях мозга. — М.: Педагогика, 1972.

14. Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление счета при
локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1973.

15. ЦветковаЛ.С. (ред). Проблемы афазии и восстановите­льного обучения. — М.: Изд-во МГУ, 1975 и 1979.

16. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985.

17. Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановительное обучение. — М.: Изд-во МГУ, 1990.

18. Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1996.

 

 

... если начало человечества считают с употребления огня, то границей, раз­деляющей низшую и высшую формы существования человечества, надо счи­тать возникновение письма.

Р. Турнвальд

Часть II