Обстоятельства несчастного случая эргатической системы

За период с 01 часа 00 мин. 17 октября по 04 часа 00 мин. московского времени 18 октября в речной порт баржами из районов Севера поступали и складировались в штабеля на открытой земляной площадке трубы большего диаметра, которые были в употреблении, различной длины, разного диаметра, изогнутые, при этом складирование труб в штабеля производилось с нарушениями технологических карт №1-И и №1-И(а) выразившимися в том, что в нижних слоях штабеля находились трубы меньшего диаметра, что запрещено п.2 «Особых требований» технологических карт.

Ответственность за надлежащее складирование труб в штабеля была возложена, согласно должностной инструкции, на сменных помощников начальника Осетина, Бараева и Дюкина, в чьи смены поступали и складировались трубы.

19 октября в 3-ем часу ночи звено в составе крановщика Желякина и стропальщиков Рыбалко и Ловко по указанию сменного помощника Бараева начали отгрузку труб из штабеля на автомашины. Перед началом работы штабель труб с одной стороны был огражден двумя стационарными упорами из труб, а с другой - двумя переносными упорами из ЖБИ. Со стороны упоров из ЖБИ штабель состоял из 4-х ярусов труб, а дальше к стационарным упорам из 2-х и 3-х ярусов.

При производстве работ по погрузке труб из-за отсутствия в наличии автоматического грузозахватного устройства, звено Желякина работало с помощью ручной трубной подвески. За период с 2-х часов до 7 час. 00 мин. (время окончания работ) звеном Желякина было отгружено 68 труб, при этом разборка штабеля производилась со стороны стационарных упоров в верхнего слоя до земли.

По окончании работ одна третья часть штабеля со стороны переносных; упоров из ЖБИ осталась нетронутой, при этом в нарушение п.1 "Особых требований" технологической карты № 1-И, обязывающего, ограничивать штабель с двух сторон двумя парами упоров, звено Желякина, уходя в 7 часов утра с места работы, не ограничило оставшийся 4-х слойный штабель труб упорами со сторону разборки сменный помощник Бараев не проконтролировал состояние штабеля после окончания работ.

В 7 час. 40 мин. 19 октября сменный помощник Османов, следуя на работу, проходил мимо штабеля труб и видел, что погрузка труб в ночную смену была проведена с нарушениями технологии, штабель со стороны разборки не имеет упоров, однако никаких мер к устранению обнаруженных нарушений технологии Османов не принял. Принимая в 8 час. утра смену от Бараева,

Османов в общих чертах проинструктировал рабочих о правилах техники безопасности и сказал; что возможно придется грузить трубы если придут машины, при этом с технологической картой № 1-И рабочих не знакомил.

В 9 час. 00 мин., увидев подошедшую к штабелю автомашину Османов, отправил крановщика Сидорова и стропальщика Иванова и Ракова, на погрузку труб, сам же к штабелю не подходил.

Прибыв на место, звено Сидорова увидело, что трубы со стороны разборки не имеют упоров, сам штабель, в особенности трубы верхнего - 4 яруса, лежат неплотно и могут раскатиться, поэтому рабочие начали грузить на автомашины трубы, лежащие на земле отдельно от штабеля.

В 9 час. 30 мин. к штабелю для осмотра маркировки труб подошла приемосдатчик Катаева. В момент работы крана по укладке трубы на прицеп автомобиля, произошел раскат труб из штабеля и Катаева была летально травмирована см. рис.3.1.

 

Блок ЖБИ

 

Рис.3.1 Положение труб до раскатки

1- короткая труба; 2- труба ударившая учетчицу; 3- труба, приведшая к летальному исходу.

 

- положение труб до раскатки из штабеля;

 

- положение труб в штабеле после раскатки;

 

- направление ветра

 

Перечень нормативных правил по технике безопасности при погрузочно-разгрузочных работах

1. погрузочно-разгрузочные работы (ГОСТ 12.3.009-76);

2. начальник участка должен ознакомить и проинструктировать рабочих при погрузке опасных грузов;

3. провести инструктаж и сделать отметку в нарядах-заданиях;

4. расставить механизмы, оборудование и бригады, звенья в соответствии с технологическими картами;

5. обеспечить подготовку рабочего места (установка ограждений, знаков);

6. установить с учетом технологической карты высоту укладки грузов, порядок укладки и разборки штабелей, а так же ширину проездов и проходов;

7. назначить сигнальщика и стропальщика с отметкой в наряд задании;

8. начальник участка обязан контролировать выполнение рабочими правил и инструкций по безопасному выполнению работ;

9. начальник участка и рабочие обязаны контролировать, чтоб на месте проведения работ не находились посторонние лица;

10. проследить, чтобы после окончания работ бригада, (звено) убрала рабочее место:

11. запрещается нахождение рабочих между перегородкой (стеной, штабелем и т.д.) и грузом при его подъеме и наводке на место укладки;

12. сигнальщик дает команду крановщику на подъем, убедившись в правильности строповки и отсутствии людей;

13. способ формирования штабелей должны быть отражены в технологической карте, а также применяемые машины и вспомогательные средства;

14. формировать штабель при нахождении рабочих на штабеле следует послойно по всей его площади;

15. высота слоя штабеля при ручной укладке груза не должна превышать 1,5 м;

16. запрещается разбирать штабель путем выборки грузовых мест нижнего яруса;

17. при нахождении рабочих на штабеле, трубы необходимо укладывать следующим образом: трубы диаметром от 200 до 1000 мм – в штабель высотой до 4 м, а трубы диаметром более 1000 мм до 6 м;

18. трубы укладывают в седло, при этом в нижнем ярусе штабеля крайние трубы необходимо укладывать плотно к надежным упорам и по три трубы с обеих сторон (концов) штабеля скреплять между собой (струбцинами или канатом), способ скрепления труб должен исключать возможность их перекатывания;

19. при формировании штабеля, когда на нем нет рабочих, высота штабеля ограничивается техническими возможностями механизмов. В этом случае ограждающие устройства и упоры, а также число скрепляемых труб в нижнем ряду должны быть рассчитаны;

20. трубы разного диаметра разрешается складировать в один штабель только при укладке штабеля между ограждающими устройствами и не выше их габаритной высоты;

21. выше ограждающих устройств могут укладываться трубы одного диаметра;

22. запрещается находится в местах погрузочно-разгрузочных работ лицам, не имеющим прямого отношения к этим работам;

23. не допускается нахождение людей и передвижение транспортных средств в зоне возможного падения грузов при погрузке и разгрузке с подвижного состава, а также при перемещении грузов подъемно-транспортным оборудованием;

24. образование штабеля из труб без опорных стоек производят на подкладках, к концам которых крепят упорные клинья сечением 200×300 мм

25. трубы нижнего ряда в количестве 5-6 с каждой стороны штабеля увязывают проволокой диаметром 6 мм в две нити, на укрепленный нижний ряд укладывают последующие, трубы второго и последующих рядов укладываются в “седло” образуемое двумя трубами нижнего ряда;

26. допускается укладка в штабель труб различных диаметров. Трубы меньшей длины размешают в верхних рядах. Смещение верхнего ряда по отношению к нижнему не должно превышать 0,3 м;

27. территория предприятия должна быть благоустроена, ограждена, постоянно содержаться в частоте и порядке, оборудована знаками безопасности в соответствии с ГОСТ 12.4026-76;

28. территория предприятия должна быть ровной, ямы и другие углубления, устраиваемые для технических целей следует плотно закрывать или надежно защищать;

29. погрузочно-разгрузочные работы следует выполнять в соответствии с разработанными на предприятии технологическими картами производства работ и они должны содержать требования безопасности при работе данного вида;

30. площадка для складирования труб должна быть очищена от мусора и снивилирована;

31. запрещается разборка штабеля, имеющего несколько ярусов складирования труб разного диаметра и длины, ручным способом, а только производится автоматически грузозахватным устройством;

32. при разборке штабеля запрещается брать зажатый груз из нижних рядов штабеля, пока не разобран верхний ряд.