Спеціальні прийоми та методи обстеження

Тиснення по всій довжині ребра

Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.

Стиснення грудної клітки

У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчуттів. Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна І-VІІІ ребер, підсилюється болючість у місці перелому.

Вимірювання кругового розміру грудної клітки У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.

При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби й обстеження:

1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.

2. При курінні із нориці виходить дим.

3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум'я.

4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

Проби на визначення інфікування плевральної рідини

Поряд із клінічними даними мають значення проби Петрова і Єффендієва.

Проба Петрова. В пробірку набирають 3-4 мл пунктату й розводять його в 5 разів дистильованою водою. Суміш збовтують і вичікують 2-3 хв. Неінфікована рідина буде прозоро-розовою, інфікована – мутно-рожевою.

Проба Єффендієва. У пробірку набирають 5-10 мл кров'янистого пунктату і ставлять на 2-3 години. Можна провести центрифугування для прискорення процесу осідання. З'ясовують співвідношення осаду і рідкої частини крові, наявність і ступінь гемолізу, розміри шару лейкоцитів. Якщо співвідношення шарів 1:1, відсутній гемоліз і не виявляють шар лейкоцитів, можна вважати, що гематоракс асептичний.

При наростанні шару рідини (1:6-1:10), вираженому гемолізі й лейкоцитарному шарі – гематоракс інфікований.

Функціональні проби на визначення функціональної здатності серця

Проба Штанге. Після глибокого вдиху хворий затримує дихання. Функція серця вважається доброю, якщо дихання затримано на 40 с і більше, задовільною – на 30 с, незадовільною – на 20 с і менше.

Проба Соабразе. Після глибокого видиху, якщо хворий може затримати дихання на 30 с – функція серця вважається доброю, на 20 – задовільною, на 10 і менше – незадовільною.

Проба Канценштейна. У лежачому положенні хворого визначають частоту і якість пульсу, після чого обидві ноги, випрямлені в колінних суглобах, хворий тримає 1 хв під прямим кутом і знову визначають частоту і якість пульсу. Робота серця задовільна, якщо пульс став повнішим і рідшим.

Інструментальні, лабораторні та апаратні методи обстеження

Пункція плевральної порожнини

Виконують після попередньої рентгеноскопії або рентгенографії. Прокол роблять дещо нижче верхнього рівня абсолютної тупості. Найкраще місце пункції – по задній пахвовій або лопатковій лінії між VIII і IX ребрами чи по середній пахвовій лінії між VII і VIII ребрами.

Пункцію слід проводити під місцевим знеболюванням. Прокол виконують по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити міжреберного судинно-нервового пучка. При проходженні голки постійно відтягують поршень шприца на себе.

Отримавши рідину, потрібно уважно вивчити її колір, характер, запах, наявність згустків. Пунктат досліджують цитологічна й бактеріологічна. Важливо вирішити питання про приєднання інфекції.

Рентгенологічне обстеження

Для уточнення діагнозу застосовується рентгеноскопія, рентгенографія в різних проекціях з отриманням прицільних знімків, томографія, комп'ютерна томографія, бронхографія.

Бронхографія

Це контрастне дослідження, яке є необхідним при захворюваннях бронхіального дерева, а саме: бронхоектазіях, пухлинах, нагнійних захворюваннях легень.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Дає можливість визначити наявність рідини в плевральних порожнинах, ущільнення і порожнини в легеневій тканині, функціонально-морфологічні зміни серця і великих судин середостіння.

У теперішній час широко застосовують ендоскопічні методи, такі, як торакоскопія та бронхоскопія.

2. Ушиб грудної клітки виникає внаслідок удару тупим предметом або падіння на груди. Хворі скаржаться на локальний біль у ділянці ушибу, що посилюється при вдиху; відмічається набряк, іноді утворення гематоми.

Обстежуючи хворого, треба виключити ушкодження ребер, органів грудної й черевної порожнини.

Лікування. Призначають болезаспокійливі засоби. Якщо є гематома, роблять пункцію, відсмоктують кров і накладають давлячу пов'язку.

Переломи ребер

Повні, неповні (тріщини, піднадкісткові), одиночні, множинні, зі зміщенням, без зміщення відламків, ускладнені (з ушкодженням судин, нервів, м’язів, плеври, легень, печінки, селезінки).

Клініка:

Сильний біль у ділянці перелому, який посилюється при диханні, рухах.

Відставання під час дихання відповідної половини грудної клітки. При пальпації – крепітація, локальна болючість і патологічна рухомість. Під час аускультації – ослаблення дихання на місці травми. При подвійному переломі кількох ребер утворюються вікна – ребровий клапан. Під час дихання цей фрагмент грудної клітки флотує. Уражені ділянки рухаються парадоксально – усередину під час вдиху (оскільки в цю фазу внутрішньо плевральний тиск нижче від атмосферного) і назовні під час видиху (внутрішньо плевральний тиск перевищує атмосферний). Значна частина легені не бере участі в акті дихання – задишка, ціаноз, тахікардія. Діагноз уточнює рентгенологічне обстеження.

Невідкладна допомога: знеболювання (наркотичні й ненаркотичні анальгетики, новокаїнова блокада міжребрових нервів). Інгаляції кисню.

Нерідко ушкоджуються легені, плевра, розвивається гемоторакс, підшкірна емфізема.

Іммобілізацію ребер проводять шляхом накладання кругової м’якої або лейкопластирної пов’язки. Їх застосовують тільки під час транспортування поскільки перша пов’язка обмежує дихання обох легень, а друга – подразнює шкіру.

Лікування: знеболювання, новокаїнові блокади (шийна вагосимпатична блокада), при ускладненнях і множинних переломах – лікування в стаціонарі.

4. Стиснення грудної клітки виникає при стисненні її між непіддатливими площинами, під час вибухів і обвалів.

Нерідко при цьому виникають переломи ребер, ушкодження органів грудної порожнини, а при тривалому, інтенсивному вдавленні – травматична асфіксія.

Клініка:

Тяжкий стан, задишка, слабкий пульс, може наступити зупинка серця.

Шкіра голови, шиї, грудей (вище від сосків), слизова рота, трахеї, кон’юнктиви та сітчастої оболонки очей, барабанної перетинки – яскраво червоного кольору з фіолетовими мілкими крововиливами. У хворого порушуються зір, слух, мова.

Шину Кузьминського виготовляють з металу й укріплюють ремінцями. За допомогою м'яких кілець відводять обидва надпліччя, верхній відділ плеча й надпліччя ушкодженої сторони і фіксують у трохи підвищеному положенні.

Іммобілізація триває 3-4 тижні. Рекомендується лікувальна фізкультура.

Оперативне лікування показане при відкритих переломах, інтерпозиції м'яких тканин, подвійних і оскольчастих переломах з симптомами або з небезпекою ушкодження судинно-нервового пучка.

Переломи ключиці

Можуть ускладнюватися ушкодженням судинно – нервового пучка. Частіше ключиця ламається в середній і зовнішній третині.

Клініка: Деформація, локальна болісність. Порушення активних рухів у плечовому поясі.

Невідкладна допомога: знеболення, пов’язка Дезо, «віжки», косинкова пов’язка, торакобрахіальна пов’язка. Транспортування в напівсидячому положенні.

Лікування: репозиція відламків і фіксація їх за допомогою шини, ватно- марлевих кілець Дельбе, гіпсових пов’язок, шини Кузьмінського. Оперативне лікування показане при відкритих переломах, інтерпозиції м’яких тканин, оскольчастих переломах з небезпекою ушкодження судинно-нервового пучка.

Пневмоторакси

Поранення грудної клітки поділяють на проникаючі і не проникаючі в порожнину плеври, з ушкодженням і без ушкодження кісток (ребер, грудини,

ключиці і лопатки). В умовах мирного часу переважають ножові, колоті поранення, у воєнний час –: вогнестрільні поранення.

Вогнепальні поранення поділяють на сліпі, наскрізні й дотичні. Кульові поранення здебільшого бувають наскрізними, осколкові – сліпими. При осколкових пораненнях нерідко спостерігаються значні руйнування грудної стінки з утворенням відкритого пневмотораксу, гемотораксу й ураженням органів грудної порожнини.

Непроникаючі поранення грудної клітки становлять 57,7 % всіх поранень.

Вони супроводяться сильною кровотечею й утворенням гематоми при ушкодженні міжреберних, підлопаткової та інших артерій, у тяжких випадках – ушибом або розривом легені.

Найнебезпечнішими є проникаючі поранення грудей у зв'язку з розвитком шоку, кровотечею в плевральну порожнину, утворенням пневмотораксу й ушкодженням органів грудної порожнини (легень, серця, великих судин та ін.).

Пневмоторакс. Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникнення повітря через рану грудної стінки, бронхів або легені. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс.

Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. У плевральних порожнинах у нормі тиск негативний. При відкритому пневмотораксі повітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадання (колапс) легені й зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні (балотує) і тим самим утруднює роботу серця і викликає подразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому пневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає травматичний нервоворефлекторний плевропульмональний шок.

У зв'язку з колапсом легені настає парадоксальне дихання. Під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а також із спалої легені; при видиху частина повітря потрапляє із здорової легені в спалу.

Парадоксальне дихання значно порушує легеневу вентиляцію й посилює гіпоксемію.

Накладання герметичної (оклюзійної) бинтової пов’язки:

1) шкіру навколо рани змазують антисептиком;

2) на рану накладають стерильну серветку (краще зі стерильним вазеліном);

3) поверх кладуть матеріал, що не пропускає повітря – церату, гуму, целофан;

4) поверх – грубий шар вати;

5) прикріплюють циркулярною або хрестоподібною бинтовою пов'язкою.

Накладання герметичної пов'язки з липкого пластиру:

1) шкіру навколо рани обробляють антисептиком;

2) отвір заклеюють за допомогою широкого липкого пластиру.

Аплікаційний метод:

1) шкіру навколо рани обробляють антисептиком;

2) до рани прикладають марлеві подушечки індивідуального перев'язувального пакета й фіксують до грудної клітки тільки верхній край цих подушечок (на 20-30 хв); нижній, неприкріплений, край цієї пов'язки буде діяти як вихлопний клапан (при вдиху закривати отвір, при видиху – відкривати), при цьому плевральна порожнина буде звільнятися від повітря;

3) через 20-30 хв фіксують до грудної клітки й нижню частину подушечок.

Закритий пневмоторакс розвивається при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м'яких тканин.

Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень.

Клапанний, або напружений, пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що надходить під час вдиху в плевральну порожнину, при видиху не виходить з неї або виходить частково. Відбувається нагромадження повітря в плевральній порожнині, спадання легень і зміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину великих судин і зміщення серця настають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання.

Долікарська допомога – пункція плевральної порожнини товстою голкою в II міжребер’ї по серединноключичній лінії із суворим дотриманням асептики.

Голку залишають у плевральній порожнині, канюлю прикривають або стерильною серветкою, або герметично прив'язують на ній пальчик від гумової рукавички з невеликим надрізом на кінці: при вдиху хворого він буде спадатись і не пропускатиме повітря в плевральну порожнину, а при видиху повітря буде виходити із плевральної порожнини, надувати пальчик і виходити через розріз.

Гемоторакс

Гемотораксом називають скупчення крові в плевральній порожнині.

Звичайно після проникаючих поранень грудної клітки розвивається гемопневмоторакс.

Кровотечі в плевральну порожнину виникають з ушкоджених судин грудної стінки, легені й середостіння.

Розрізняють малі, середні і великі гемоторакси.

При малих гемотораксах кровотеча незначна, кров заповняє синуси, при середніх – рівень її досягає середини лопаток. При великих гемотораксах внаслідок сильної кровотечі кров заповняє значну частину плевральної порожнини вище рівня середини лопаток. Ушкодження великих судин кореня легені й середостіння дуже часто є смертельними.

Гемоторакс діагностується на підставі симптомів гострої анемії й приглушення в ділянці ураженої легені. Невеликі гемоторакси поступово розсмоктуються. При значних розмірах гемоторакс звичайно нагноюється, розвивається емпієма плеври.

Невідкладна допомога: уведення кровозупинних засобів. Знеболення.

Серцеві засоби, переливання кровозамінників. Термінове транспортування в стаціонар.

Лікування: пункції плевральної порожнини для видалення крові й уведення антибіотиків, кровозупинні засоби. При безуспішності – оперативне лікування для зупинки кровотечі. У разі нагноєння гемотораксу плевральну порожнину дренують.

Поранення легень

Поранення легень характеризуються кровохарканням, іноді легеневими кровотечами, гемопневмотораксом, підшкірною емфіземою. Потерпілі скаржаться на кашель, біль у грудній клітці, задишку і ціаноз. При фізичних методах дослідження вдається визначити в ділянці ушкодженої легені приглушення,посилення голосового дрижання, вологі хрипи. Остаточно діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні.

Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає в накладенні герметичної (оклюзійної) пов'язки з метою перетворення відкритого пневмотораксу в закритий. Рану грудної клітки можна заклеїти липким пластиром або внутрішнім (стерильним) боком прогумованого пакета першої допомоги з наступним накладенням стерильної ватно-марлевої пов'язки. При непроникаючих пораненнях накладають стерильну пов'язку. Вживають протишокових заходів.

Здійснюють вагосимпатичну блокаду, вводять серцеві засоби, морфіну гідрохлорид, дають кисень. Тяжкохворим роблять переливання крові і кровозамінників.

Лікування: оперативне (припиняють кровотечу, ушивають рану легені й бронха). Плевральну порожнину дренують, уводять антибіотики.

Підшкірна емфізема

При проникаючих травмах грудної стінки. Серйозним ускладненням травми грудної клітки є медіастинальна емфізема, при якій повітря здавлює серце і судини середостіння.

Клініка: набряк лиця, шиї, грудної клітки. При пальпації – крепітація.

Невідкладна допомога: при значній підшкірній емфіземі в підшкірну клітковину вводять товсті голки Дюфо, закривають асептичною пов’язкою.

Поранення серця

Поранення серця. Поранення серця в зв'язку а швидко наростаючою крововтратою й порушенням серцевої діяльності належать до дуже тяжких ушкоджень. У мирний час переважають ножові поранення: в 12 % випадків ушкоджуються передсердя, у 88 % – шлуночки серця.

Після поранення серця виникає кровотеча в навколосерцеву сумку з утворенням гемоперикарда. Настає тампонада серця.

При комбінованих ушкодженнях серця і легень кров надходить з порожнини перикарда в плевральну порожнину, в результаті чого виникають швидке знекровлювання організму потерпілого і розвиток масивного гемотораксу.

Стан хворих тяжкий, шкіра бліда, вкрита холодним потом. Хворі відчувають страх, скаржаться на біль у ділянці серця, запаморочення, задишку.

Видимі слизові оболонки ціанотичні. Пульс частий – до 120-140 за 1 хв, слабкого наповнення й напруження, нерідко нитковидний. Артеріальний тиск внаслідок тампонади серця знижений. При перкусії відмічається збільшення границь серця, при вислухуванні серцеві тони різко приглушені. При рентгеноскопії визначається розширення серцевої тіні і млява пульсація серця.

Лікування. Термінова операція під наркозом. Рану серця зашивають вузловими шовковими швами. Під час операції і в післяопераційному періоді застосовують переливання крові, введення серцевих засобів, інгаляцію кисню.

Набуті пороки серця. Найчастіше застосовують хірургічне лікування мітрального стенозу. Стеноз мітрального клапана розвивається на ґрунті ревматизму. Операція показана у хворих з вираженою клінічною картиною захворювання. Операцію не роблять у початковій і в кінцевій стадіях захворювання у зв'язку з тяжкими дистрофічними змінами внутрішніх органів і декомпенсацією серцево-судинної діяльності, а також при наявності септичного ендокардиту.

Лікування мітрального стенозу полягає в розширенні мітрального клапана (комісуротомія). Комісуротомію здійснюють також при стенозі тристулкового й аортального клапанів, у тому числі Із застосуванням штучних клапанів.

Перикардит

Розрізняють гострий ексудативний і злипливий перикардит. Гострий перикардит виникає як ускладнення ревматизму, туберкульозу, інфекційних захворювань. У зв'язку з утворенням випоту в порожнині перикарда і здавленням серця розвиваються порушення серцевої діяльності, задишка й ціаноз.

Хворі скаржаться на біль в ділянці серця, підвищується температура тіла, особливо при нагноєнні й розвитку гнійного перикардиту.

При фізичних методах дослідження виявляються різке розширення границь і глухість тонів серця, збільшення печінки. При рентгенологічному дослідженні визначається збільшення розмірів серцевої тіні, пульсація серця різко ослаблена.

Лікування. При наявності симптомів здавлення серця роблять пункцію порожнини перикарда товстою голкою. Після евакуації випоту вводять антибіотики. Застосовують серцеві засоби і лікування основного захворювання.

Злипливий перикардит найчастіше буває ревматичної або туберкульозної природи.

У зв'язку з облітерацією порожнини перикарда відбувається рубцеве переродження його, нерідко звапнення. Розвивається «панцирне серце». Унаслідок порушення серцевої діяльності утворюються асцит, набряки, збільшується печінка. Пульс частий, слабкий, артеріальний тиск знижується. Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного дослідження, під час якого визначають зміни в перикарді (стовщення, відкладення "вапна) й ослаблення або відсутність пульсації серцевого контуру. Лікування злипливого перикардиту хірургічне. Роблять операцію перикардектомію – видалення перикарда.

Аневризма аорти. Аневризма аорти виникає на ґрунті сифілісу, атеросклерозу. Уражаються різні відділи аорти, утворюються аневризми у вигляді мішкоподібних, веретеноподібних розширень. Найбільш небезпечними е аневризми дуги і висхідного відділу аорти у зв'язку з можливістю розриву і смертельною кровотечею. Аневризми черевного відділу аорти нерідко ускладнюються тромбоемболіями клубових і мезентеріальних судин.

Лікування аневризми полягає в резекції при обмеженому ураженні і заміщенні протезами із синтетичної (лавсанової, тефлонової та ін.) тканини. При великій аневризмі, коли неможливо виконати резекцію, стінку аневризми зміцнюють синтетичними тканинами.