Конспект лекції на тему: «догляд за хворими з хірургічними

Конспект лекції на тему: «Догляд за хворими з хірургічними

Захворюваннями та ушкодженнями органів грудної клітки»

Топографо-анатомічні дані

Грудна клітка утворена грудиною, грудним відділом хребта і 12-ма парами ребер та реберних хрящів, має два отвори – верхній та нижній.

Нижній отвір обмежений нижнім краєм XII грудного хребця, нижнім краєм XII ребра, кінцем XI ребра, реберною дугою і мечевидним відростком. По лопатковій лінії ребра утворюють реберні кути.

На грудній клітці виділяють такі ділянки, які мають характерні особливості будови:

1. Надпліччя – надключичні ямки, надлопаткові ділянки, край трапецієвидного м'яза.

2. Передня поверхня – грудина (правий та лівий край, рукоятка, яремна вирізка, кут Людовика, тіло, мечовидний відросток) ключиці, грудинно-ключичні з'єднання, підключичні ямки, молочні залози, соски, ребра, міжреберні проміжки, грудні м'язи.

3. Бокові поверхні – пахвові ямки, ребра, міжреберні проміжки.

4. Задня поверхня – лопатки (гребінь, нижній кут, медіальний і латеральний край), ребра, міжреберні проміжки, міжлопатковий простір, остисті відростки хребців.

На грудній клітці виділяють 10 топографічних ліній, які використовуються як орієнтири.

На передній поверхні:

1. Передня серединна(непарна) – проходить по середині грудини.

2. Грудинна (парна) – по правому і лівому краю грудини.

3. Білягрудинна (парна) – між грудиною і середньо-ключичною лініями.

4. Серединно-ключична (парна), у чоловіків – соскова, проходить через середину ключиці.

5. Передня пахвова (парна) – по передньому краю пахвової ямки.

Перкусія

Перкусія грудної клітки дає можливість визначити межі легень і серця.

Порівняльну перкусію проводять послідовно на передній, бокових і задній поверхнях грудної клітки симетрично з обох сторін по топографічних лініях, а також топографічну – послідовне визначення меж, рухомості нижніх країв, висоти стояння верхівок легень.

Перкусією грудної клітки, перш за все, визначають межі легень і серця.

Для визначення меж абсолютної тупості серця наносять слабкі удари, для виявлення відносної тупості – більш сильні удари. Перкусією нижніх відділів грудної клітки при вдиху і видиху визначають рухомість легеневих країв.

Розрізняють ясний легеневий звук при нормальній легеневій тканині; коробковий – при емфіземі; високий тимпаніт – при пневмотораксі грудної клітки; притуплений або тупий звук – при ущільненні легеневої тканини, наявності рідини в плевральних порожнинах, при пухлинах. Наявність рідини і повітря в плевральнії порожнині дає межу притуплення у вигляді горизонтального рівня.

При наявності тільки рідини без повітря межа притуплення буде по лінії Дамуазо, коса лінія з найвищою точкою – по задній пахвовій лінії.

Аускультація

Прослуховуванням серця визначають серцеві тони, які бувають підсилені або ослаблені. І та II тони прослуховуються на верхівці серця, аорті, легеневій артерії. Можуть прослуховуватись внутрішньо серцеві шуми (систолічний, діастолічний) і шум тертя перикарда.

Аускультацію легень проводять у симетричних точках спереду і ззаду, зверху донизу. У нормі вислуховують основні дихальні шуми (везикулярне дихання). При патологічних процесах – додаткові, або побічні дихальні шуми. Везикулярне дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол. Може змінюватись в бік посилення або послаблення. Ці зміни бувають фізіологічними й патологічними.

Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігають у дітей, а послаблення – при потовщенні грудної стінки.

Патологічне послаблення везикулярного дихання буває при запаленнях, а патологічне підсилення везикулярного дихання обумовлене змінами фаз дихального шуму при видиху і вдиху.

Бронхіальне дихання – це дихальні шуми, що виникають у гортані і трахеї. Нормальне бронхіальне дихання добре прослуховують над гортанню, трахеєю, біфуркацією трахеї. Патологічне бронхіальне дихання прослуховується при ущільненні легеневої тканини й заповненні альвеол запальним ексудатом.

Побічні дихальні шуми – хрипи, виникають при розвитку патологічного процесу в трахеї, бронхах, у паренхімі легені.

Сухі хрипи – основною умовою їх виникнення є тотальне або вогнищеве звуження просвіту бронхів.

Вологі хрипи виникають у результаті скупчення в просвіті бронхів рідкого секрету.

Крепітація – тріск, який на відміну від хрипів, виникає в альвеолах.

Шум тертя плеври – прослуховують при патологічних станах, які призводять до змін властивостей листків плеври, унаслідок чого при їх рухах виникає додатковий шум – "шум тертя плеври".

Спеціальні прийоми та методи обстеження

Тиснення по всій довжині ребра

Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.

Стиснення грудної клітки

У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчуттів. Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна І-VІІІ ребер, підсилюється болючість у місці перелому.

Вимірювання кругового розміру грудної клітки У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.

При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби й обстеження:

1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.

2. При курінні із нориці виходить дим.

3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум'я.

4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

Проби на визначення інфікування плевральної рідини

Поряд із клінічними даними мають значення проби Петрова і Єффендієва.

Проба Петрова. В пробірку набирають 3-4 мл пунктату й розводять його в 5 разів дистильованою водою. Суміш збовтують і вичікують 2-3 хв. Неінфікована рідина буде прозоро-розовою, інфікована – мутно-рожевою.

Проба Єффендієва. У пробірку набирають 5-10 мл кров'янистого пунктату і ставлять на 2-3 години. Можна провести центрифугування для прискорення процесу осідання. З'ясовують співвідношення осаду і рідкої частини крові, наявність і ступінь гемолізу, розміри шару лейкоцитів. Якщо співвідношення шарів 1:1, відсутній гемоліз і не виявляють шар лейкоцитів, можна вважати, що гематоракс асептичний.

При наростанні шару рідини (1:6-1:10), вираженому гемолізі й лейкоцитарному шарі – гематоракс інфікований.

Функціональні проби на визначення функціональної здатності серця

Проба Штанге. Після глибокого вдиху хворий затримує дихання. Функція серця вважається доброю, якщо дихання затримано на 40 с і більше, задовільною – на 30 с, незадовільною – на 20 с і менше.

Проба Соабразе. Після глибокого видиху, якщо хворий може затримати дихання на 30 с – функція серця вважається доброю, на 20 – задовільною, на 10 і менше – незадовільною.

Проба Канценштейна. У лежачому положенні хворого визначають частоту і якість пульсу, після чого обидві ноги, випрямлені в колінних суглобах, хворий тримає 1 хв під прямим кутом і знову визначають частоту і якість пульсу. Робота серця задовільна, якщо пульс став повнішим і рідшим.

Переломи ребер

Повні, неповні (тріщини, піднадкісткові), одиночні, множинні, зі зміщенням, без зміщення відламків, ускладнені (з ушкодженням судин, нервів, м’язів, плеври, легень, печінки, селезінки).

Клініка:

Сильний біль у ділянці перелому, який посилюється при диханні, рухах.

Відставання під час дихання відповідної половини грудної клітки. При пальпації – крепітація, локальна болючість і патологічна рухомість. Під час аускультації – ослаблення дихання на місці травми. При подвійному переломі кількох ребер утворюються вікна – ребровий клапан. Під час дихання цей фрагмент грудної клітки флотує. Уражені ділянки рухаються парадоксально – усередину під час вдиху (оскільки в цю фазу внутрішньо плевральний тиск нижче від атмосферного) і назовні під час видиху (внутрішньо плевральний тиск перевищує атмосферний). Значна частина легені не бере участі в акті дихання – задишка, ціаноз, тахікардія. Діагноз уточнює рентгенологічне обстеження.

Невідкладна допомога: знеболювання (наркотичні й ненаркотичні анальгетики, новокаїнова блокада міжребрових нервів). Інгаляції кисню.

Нерідко ушкоджуються легені, плевра, розвивається гемоторакс, підшкірна емфізема.

Іммобілізацію ребер проводять шляхом накладання кругової м’якої або лейкопластирної пов’язки. Їх застосовують тільки під час транспортування поскільки перша пов’язка обмежує дихання обох легень, а друга – подразнює шкіру.

Лікування: знеболювання, новокаїнові блокади (шийна вагосимпатична блокада), при ускладненнях і множинних переломах – лікування в стаціонарі.

4. Стиснення грудної клітки виникає при стисненні її між непіддатливими площинами, під час вибухів і обвалів.

Нерідко при цьому виникають переломи ребер, ушкодження органів грудної порожнини, а при тривалому, інтенсивному вдавленні – травматична асфіксія.

Клініка:

Тяжкий стан, задишка, слабкий пульс, може наступити зупинка серця.

Шкіра голови, шиї, грудей (вище від сосків), слизова рота, трахеї, кон’юнктиви та сітчастої оболонки очей, барабанної перетинки – яскраво червоного кольору з фіолетовими мілкими крововиливами. У хворого порушуються зір, слух, мова.

Шину Кузьминського виготовляють з металу й укріплюють ремінцями. За допомогою м'яких кілець відводять обидва надпліччя, верхній відділ плеча й надпліччя ушкодженої сторони і фіксують у трохи підвищеному положенні.

Іммобілізація триває 3-4 тижні. Рекомендується лікувальна фізкультура.

Оперативне лікування показане при відкритих переломах, інтерпозиції м'яких тканин, подвійних і оскольчастих переломах з симптомами або з небезпекою ушкодження судинно-нервового пучка.

Переломи ключиці

Можуть ускладнюватися ушкодженням судинно – нервового пучка. Частіше ключиця ламається в середній і зовнішній третині.

Клініка: Деформація, локальна болісність. Порушення активних рухів у плечовому поясі.

Невідкладна допомога: знеболення, пов’язка Дезо, «віжки», косинкова пов’язка, торакобрахіальна пов’язка. Транспортування в напівсидячому положенні.

Лікування: репозиція відламків і фіксація їх за допомогою шини, ватно- марлевих кілець Дельбе, гіпсових пов’язок, шини Кузьмінського. Оперативне лікування показане при відкритих переломах, інтерпозиції м’яких тканин, оскольчастих переломах з небезпекою ушкодження судинно-нервового пучка.

Пневмоторакси

Поранення грудної клітки поділяють на проникаючі і не проникаючі в порожнину плеври, з ушкодженням і без ушкодження кісток (ребер, грудини,

ключиці і лопатки). В умовах мирного часу переважають ножові, колоті поранення, у воєнний час –: вогнестрільні поранення.

Вогнепальні поранення поділяють на сліпі, наскрізні й дотичні. Кульові поранення здебільшого бувають наскрізними, осколкові – сліпими. При осколкових пораненнях нерідко спостерігаються значні руйнування грудної стінки з утворенням відкритого пневмотораксу, гемотораксу й ураженням органів грудної порожнини.

Непроникаючі поранення грудної клітки становлять 57,7 % всіх поранень.

Вони супроводяться сильною кровотечею й утворенням гематоми при ушкодженні міжреберних, підлопаткової та інших артерій, у тяжких випадках – ушибом або розривом легені.

Найнебезпечнішими є проникаючі поранення грудей у зв'язку з розвитком шоку, кровотечею в плевральну порожнину, утворенням пневмотораксу й ушкодженням органів грудної порожнини (легень, серця, великих судин та ін.).

Пневмоторакс. Пневмотораксом називають наявність повітря в плевральній порожнині. Він виникає внаслідок проникнення повітря через рану грудної стінки, бронхів або легені. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс.

Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. У плевральних порожнинах у нормі тиск негативний. При відкритому пневмотораксі повітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадання (колапс) легені й зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні (балотує) і тим самим утруднює роботу серця і викликає подразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому пневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає травматичний нервоворефлекторний плевропульмональний шок.

У зв'язку з колапсом легені настає парадоксальне дихання. Під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а також із спалої легені; при видиху частина повітря потрапляє із здорової легені в спалу.

Парадоксальне дихання значно порушує легеневу вентиляцію й посилює гіпоксемію.

Накладання герметичної (оклюзійної) бинтової пов’язки:

1) шкіру навколо рани змазують антисептиком;

2) на рану накладають стерильну серветку (краще зі стерильним вазеліном);

3) поверх кладуть матеріал, що не пропускає повітря – церату, гуму, целофан;

4) поверх – грубий шар вати;

5) прикріплюють циркулярною або хрестоподібною бинтовою пов'язкою.

Накладання герметичної пов'язки з липкого пластиру:

1) шкіру навколо рани обробляють антисептиком;

2) отвір заклеюють за допомогою широкого липкого пластиру.

Аплікаційний метод:

1) шкіру навколо рани обробляють антисептиком;

2) до рани прикладають марлеві подушечки індивідуального перев'язувального пакета й фіксують до грудної клітки тільки верхній край цих подушечок (на 20-30 хв); нижній, неприкріплений, край цієї пов'язки буде діяти як вихлопний клапан (при вдиху закривати отвір, при видиху – відкривати), при цьому плевральна порожнина буде звільнятися від повітря;

3) через 20-30 хв фіксують до грудної клітки й нижню частину подушечок.

Закритий пневмоторакс розвивається при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м'яких тканин.

Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень.

Клапанний, або напружений, пневмоторакс виникає при порушенні цілості бронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що надходить під час вдиху в плевральну порожнину, при видиху не виходить з неї або виходить частково. Відбувається нагромадження повітря в плевральній порожнині, спадання легень і зміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину великих судин і зміщення серця настають тяжкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання.

Долікарська допомога – пункція плевральної порожнини товстою голкою в II міжребер’ї по серединноключичній лінії із суворим дотриманням асептики.

Голку залишають у плевральній порожнині, канюлю прикривають або стерильною серветкою, або герметично прив'язують на ній пальчик від гумової рукавички з невеликим надрізом на кінці: при вдиху хворого він буде спадатись і не пропускатиме повітря в плевральну порожнину, а при видиху повітря буде виходити із плевральної порожнини, надувати пальчик і виходити через розріз.

Гемоторакс

Гемотораксом називають скупчення крові в плевральній порожнині.

Звичайно після проникаючих поранень грудної клітки розвивається гемопневмоторакс.

Кровотечі в плевральну порожнину виникають з ушкоджених судин грудної стінки, легені й середостіння.

Розрізняють малі, середні і великі гемоторакси.

При малих гемотораксах кровотеча незначна, кров заповняє синуси, при середніх – рівень її досягає середини лопаток. При великих гемотораксах внаслідок сильної кровотечі кров заповняє значну частину плевральної порожнини вище рівня середини лопаток. Ушкодження великих судин кореня легені й середостіння дуже часто є смертельними.

Гемоторакс діагностується на підставі симптомів гострої анемії й приглушення в ділянці ураженої легені. Невеликі гемоторакси поступово розсмоктуються. При значних розмірах гемоторакс звичайно нагноюється, розвивається емпієма плеври.

Невідкладна допомога: уведення кровозупинних засобів. Знеболення.

Серцеві засоби, переливання кровозамінників. Термінове транспортування в стаціонар.

Лікування: пункції плевральної порожнини для видалення крові й уведення антибіотиків, кровозупинні засоби. При безуспішності – оперативне лікування для зупинки кровотечі. У разі нагноєння гемотораксу плевральну порожнину дренують.

Поранення легень

Поранення легень характеризуються кровохарканням, іноді легеневими кровотечами, гемопневмотораксом, підшкірною емфіземою. Потерпілі скаржаться на кашель, біль у грудній клітці, задишку і ціаноз. При фізичних методах дослідження вдається визначити в ділянці ушкодженої легені приглушення,посилення голосового дрижання, вологі хрипи. Остаточно діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні.

Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає в накладенні герметичної (оклюзійної) пов'язки з метою перетворення відкритого пневмотораксу в закритий. Рану грудної клітки можна заклеїти липким пластиром або внутрішнім (стерильним) боком прогумованого пакета першої допомоги з наступним накладенням стерильної ватно-марлевої пов'язки. При непроникаючих пораненнях накладають стерильну пов'язку. Вживають протишокових заходів.

Здійснюють вагосимпатичну блокаду, вводять серцеві засоби, морфіну гідрохлорид, дають кисень. Тяжкохворим роблять переливання крові і кровозамінників.

Лікування: оперативне (припиняють кровотечу, ушивають рану легені й бронха). Плевральну порожнину дренують, уводять антибіотики.

Підшкірна емфізема

При проникаючих травмах грудної стінки. Серйозним ускладненням травми грудної клітки є медіастинальна емфізема, при якій повітря здавлює серце і судини середостіння.

Клініка: набряк лиця, шиї, грудної клітки. При пальпації – крепітація.

Невідкладна допомога: при значній підшкірній емфіземі в підшкірну клітковину вводять товсті голки Дюфо, закривають асептичною пов’язкою.

Поранення серця

Поранення серця. Поранення серця в зв'язку а швидко наростаючою крововтратою й порушенням серцевої діяльності належать до дуже тяжких ушкоджень. У мирний час переважають ножові поранення: в 12 % випадків ушкоджуються передсердя, у 88 % – шлуночки серця.

Після поранення серця виникає кровотеча в навколосерцеву сумку з утворенням гемоперикарда. Настає тампонада серця.

При комбінованих ушкодженнях серця і легень кров надходить з порожнини перикарда в плевральну порожнину, в результаті чого виникають швидке знекровлювання організму потерпілого і розвиток масивного гемотораксу.

Стан хворих тяжкий, шкіра бліда, вкрита холодним потом. Хворі відчувають страх, скаржаться на біль у ділянці серця, запаморочення, задишку.

Видимі слизові оболонки ціанотичні. Пульс частий – до 120-140 за 1 хв, слабкого наповнення й напруження, нерідко нитковидний. Артеріальний тиск внаслідок тампонади серця знижений. При перкусії відмічається збільшення границь серця, при вислухуванні серцеві тони різко приглушені. При рентгеноскопії визначається розширення серцевої тіні і млява пульсація серця.

Лікування. Термінова операція під наркозом. Рану серця зашивають вузловими шовковими швами. Під час операції і в післяопераційному періоді застосовують переливання крові, введення серцевих засобів, інгаляцію кисню.

Набуті пороки серця. Найчастіше застосовують хірургічне лікування мітрального стенозу. Стеноз мітрального клапана розвивається на ґрунті ревматизму. Операція показана у хворих з вираженою клінічною картиною захворювання. Операцію не роблять у початковій і в кінцевій стадіях захворювання у зв'язку з тяжкими дистрофічними змінами внутрішніх органів і декомпенсацією серцево-судинної діяльності, а також при наявності септичного ендокардиту.

Лікування мітрального стенозу полягає в розширенні мітрального клапана (комісуротомія). Комісуротомію здійснюють також при стенозі тристулкового й аортального клапанів, у тому числі Із застосуванням штучних клапанів.

Перикардит

Розрізняють гострий ексудативний і злипливий перикардит. Гострий перикардит виникає як ускладнення ревматизму, туберкульозу, інфекційних захворювань. У зв'язку з утворенням випоту в порожнині перикарда і здавленням серця розвиваються порушення серцевої діяльності, задишка й ціаноз.

Хворі скаржаться на біль в ділянці серця, підвищується температура тіла, особливо при нагноєнні й розвитку гнійного перикардиту.

При фізичних методах дослідження виявляються різке розширення границь і глухість тонів серця, збільшення печінки. При рентгенологічному дослідженні визначається збільшення розмірів серцевої тіні, пульсація серця різко ослаблена.

Лікування. При наявності симптомів здавлення серця роблять пункцію порожнини перикарда товстою голкою. Після евакуації випоту вводять антибіотики. Застосовують серцеві засоби і лікування основного захворювання.

Злипливий перикардит найчастіше буває ревматичної або туберкульозної природи.

У зв'язку з облітерацією порожнини перикарда відбувається рубцеве переродження його, нерідко звапнення. Розвивається «панцирне серце». Унаслідок порушення серцевої діяльності утворюються асцит, набряки, збільшується печінка. Пульс частий, слабкий, артеріальний тиск знижується. Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного дослідження, під час якого визначають зміни в перикарді (стовщення, відкладення "вапна) й ослаблення або відсутність пульсації серцевого контуру. Лікування злипливого перикардиту хірургічне. Роблять операцію перикардектомію – видалення перикарда.

Аневризма аорти. Аневризма аорти виникає на ґрунті сифілісу, атеросклерозу. Уражаються різні відділи аорти, утворюються аневризми у вигляді мішкоподібних, веретеноподібних розширень. Найбільш небезпечними е аневризми дуги і висхідного відділу аорти у зв'язку з можливістю розриву і смертельною кровотечею. Аневризми черевного відділу аорти нерідко ускладнюються тромбоемболіями клубових і мезентеріальних судин.

Лікування аневризми полягає в резекції при обмеженому ураженні і заміщенні протезами із синтетичної (лавсанової, тефлонової та ін.) тканини. При великій аневризмі, коли неможливо виконати резекцію, стінку аневризми зміцнюють синтетичними тканинами.

Гнійний плеврит

Серозний плеврит виникає як ускладнення запалення легень, травми, сепсису, запальних процесів верхнього відділу черевної порожнини.

Серозний плеврит часто має туберкульозну етіологію. Захворювання починається раптово й супроводиться підвищенням температури тіла, загальною слабістю, задишкою, пітливістю. Хворий скаржиться на сухий кашель, колючий біль у грудній клітці відповідно до локалізації плевриту. При перкусії в ділянці плевриту визначається глухий звук, при аускультації дихання не проводиться.

Рентгенологічне дослідження встановлює наявність рідини в плевральній порожнині.

Лікування серозного плевриту консервативне. Залежно від етіології плевриту застосовують протиревматичне або протитуберкульозне лікування, антибіотики, сульфаніламідні препарати й загальнозміцнювальні заходи.

Гнійний плеврит розвивається як ускладнення нагнійних процесів і запалення легень, при інфікуванні серозного плевриту, при ангіні, грипі, інфекційних захворюваннях і сепсисі (метастатичний гнійний плеврит).

Мікроорганізми проникають у плевру лімфогенним і гематогенним шляхами, при прориві абсцесу легені в порожнину плеври.

Розрізняють розлитий (дифузний) і обмежений (осумкований) гнійний плеврит.

Патологоанатомічні зміни при гострій емпіємі характеризуються розвитком гостро гнійного запалення плеври з утворенням гнійного ексудату і фібринозних нашарувань (шварт). При тривалому перебігу може статися прорив емпієми назовні через грудну стінку, утворюються гнійні запливи і метастази.

Гнійний плеврит починається гостро, різким підвищенням температури тіла й ознобом. Хворі скаржаться на біль у грудях, сухий кашель і загальну слабість, їх стан різко гіршає, з'являються задишка і ціаноз губ, характерною є висока температура тіла (39-40 °С), із зниженням уранці до субфебрильної.

При фізичних методах дослідження в ділянці емпієми відмічається приглушення, при вислухуванні – ослаблене дихання. У крові – високий лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, нерідко спостерігається токсична зернистість лейкоцитів.

При рентгенологічному дослідженні виявляють рідину в плевральній порожнині. Діагноз гнійного плевриту підтверджується з допомогою діагностичної пункції.

Лікування. Гнійний плеврит лікують оперативним шляхом. Проводять торакотомію й дренування плевральної порожнини (мал. 115). Установлюють підводний дренаж або з'єднують його з триампульною системою для активної аспірації гною. Плевральна порожнина швидко звільняється від гною, і легеня розправляється.

При обмежених емпіємах лікують пункціями. Після евакуації гною в плевральну порожнину вводять антибіотики. Хворим призначають загальнозміцнювальне лікування, серцеві засоби, переливання крові, інгаляцію кисню. Антибіотики використовують залежно від чутливості до них бактеріальної форми, їжа хворих має бути висококалорійною й повинна містити достатню кількість вітамінів.

Хронічна емпієма розвивається в результаті несвоєчасного розпізнавання і пізнього та неправильного лікування гострого гнійного плевриту. Якщо легеня, не досить активно розправляється, виникає стовщення плевральних листків, що перешкоджають облітерації плевральної порожнини 1 розправленню легені.

При хірургічній емпіємі внаслідок гнійної інтоксикації настають тяжкі зміни в організмі: амілоїдоз внутрішніх органів, пневмосклероз, метастатичний абсцес, сепсис та ін.

Лікування хронічної емпієми оперативне. Роблять торакопластику, яка полягає в резекції ребер над порожниною емпієми. Іноді торакопластику поєднують з м'язовою пластикою порожнини емпієми, плевректомією й декортикацією легені (видалення вісцеральної плеври).

Гострий абсцес легені

Абсцес легені. Абсцес і гангрена легень належать до нагнійних процесів.

Розрізняють гнійний абсцес – гострий і хронічний, поодинокий і множинний, гангренозний абсцес і поширену гангрену легені.

Частіше уражаються особи чоловічої статі (70- 80 %); вік хворих різний, але здебільшого захворювання спостерігається в 20-40 років.

Нагнійний процес у легені найчастіше розвивається після пневмонії як ускладнення, бронхоектазій, хронічного бронхіту і пневмосклерозу. Рідше нагноєння виникав після закупорки просвіту бронха стороннім предметом, аспіраційними масами, слизом, пухлиною (бронхогенний рак, аденома бронха та ін.), після поранень і травм легені, а також внаслідок тромбозу легеневих судин.

Особливо часто абсцес легені розвивається після різних операцій у порожнині рота під загальним знеболюванням.

Гематогенний шлях розвитку абсцесу легені спостерігається при септикопіємії внаслідок гематогенного поширення інфекції з різних гнійних вогнищ в організмі або емболії при септичному ендокардиті, тромбофлебіті. Цей шлях розвитку абсцесу легень тепер відмічається рідко, що пояснюється широким застосуванням антибіотиків при лікуванні різних гнійних захворювань.

Лімфогенне поширення інфекції можливе при абсцесі печінки, піддіафрагмальному абсцесі, паранефриті та ін.

Легеневі нагноєння викликаються різними мікроорганізмами, переважно стафілококами, пневмококами і стрептококами.

При абсцесі легені спочатку виникає запальна інфільтрація тканин, потім – розпад легеневої тканини й утворення гнійної порожнини, оточеної щільною грануляційно-фіброзною стінкою.

Після прориву абсцесу в просвіт бронха, відшарування гною і некротичних мас стінки абсцесу спадаються, відбувається поступове очищення і загоєння його порожнини вторинним натягом з утворенням рубцевої тканини.

Гострий абсцес

Клінічна картина гострого абсцесу залежить від стадії і перебігу захворювання. У початковій стадії гострого абсцесу переважають явища загальної гнійної інтоксикації. Стан хворих тяжкий, вони скаржаться на головний біль, біль у грудній клітці, загальну слабість. Температура тіла висока із значними коливаннями, досягає ввечері 39-40 °С і знижується вранці до субфебрильної і навіть нормальної. При об'єктивному обстеженні спостерігаються синюшність шкіри, задишка, відставання грудної клітки при диханні на боці ураження. Під час перкусії легень у ділянці абсцесу виявляється вкорочення перкуторного звуку, при аускультації – жорстке, іноді бронхіальне дихання, дзвінкі вологі хрипи. Пульс частий, тони серця приглушені. При дослідженні крові відмічається лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофільних гранулоцитів, збільшена ШОЕ.

При рентгенівському дослідженні визначається затемнення в легені, частіше округлої форми, з нечіткими краями і проясненням у центрі. Нерідко при томографії в цей період формування абсцесу вдається виявити в центрі затемнення секвестри легеневої тканини. Через 6-10 днів настає прорив абсцесу через бронх.

Звичайно після сильного приступу кашлю виділяється значна кількість (до 500- 600 мл) гнійного харкотиння з неприємним запахом, яке містить велику кількість лейкоцитів, еритроцити й еластичні волокна. У зв'язку із спорожненням абсцесу через дренуючий бронх стан хворих значно поліпшується. Температура тіла знижується до субфебрильних цифр, зменшуються лейкоцитоз і ШОЕ, поступово нормалізується діяльність серцево-судинної, центральної нервової систем та органів дихання. Основними симптомами стадії відкритого абсцесу легені є кашель з виділенням гнійного харкотиння, іноді кровохаркання і легеневі кровотечі. При сприятливому перебігу кількість харкотиння поступово зменшується.

При рентгенівському дослідженні в цей період виразно визначається порожнина абсцесу з горизонтальним рівнем і перифокальною інфільтрацією легеневої тканини.

Загальний стан хворих поліпшується, і настає рубцювання порожнини абсцесу. Такий сприятливий перебіг абсцесу легені спостерігається у 80 % хворих при повному спорожненні абсцесу, доброму дренуванні і правильному лікуванні.

Велике значення для сприятливого прогнозу мають опірність організму, його імунобіологічні властивості. У виснажених і ослаблених хворих нерідко відмічається несприятливий перебіг з розвитком гангрени легені, сепсису, метастатичних абсцесів мозку й амілоїдозу внутрішніх органів.

При несприятливому перебігу може настати смерть в результаті профузної кровотечі, піопневмотораксу, асфіксії в момент прориву абсцесу, розвитку абсцесу мозку, сепсису і токсичного ураження м'яза серця.

Лікування гострого абсцесу в закритому періоді включає загальнозміцнювальні заходи і антибактеріальну терапію. Хворих розміщують у просторих, добре вентильованих палатах, вони одержують їжу з високою енергетичною цінністю, що містить достатню кількість білків і вітамінів. Старанно додержують ліжкового режиму, при тяжкому перебігу призначають оксигенотерапію, серцеві і дихальні засоби. Добре діють на організм цих хворих повторні переливання 100-200 мл крові, внутрішньовенні введення 40 % розчину глюкози з вітамінами групи В і аскорбіновою кислотою. Антибактеріальне лікування включає антибіотики і сульфаніламідні препарати.

Після прориву абсцесу слід максимально сприяти якнайшвидшому очищенню порожнини гнояка з допомогою внутрішньотрахеальних введень розчинів і аерозолів антибіотиків. Особливо добрі наслідки дає бронхоскопічний метод лікування, коли з допомогою бронхоскопа здійснюють старанний туалет бронхів з наступним введенням у порожнину абсцесу антибіотиків. В цих випадках слід застосовувати дренаж, змінюючи положення хворого для повнішого відходження харкотиння, і лікувальну фізкультуру.

Амебні абсцеси легені лікують еметину гідрохлориду. При наявності гангрени легені поряд з вказаними вище лікувальними заходами рекомендується курс внутрішньовенних вливань новарсенолу (від 0,15 до 2,5-3 г).

Хронічний абсцес

Хронічний абсцес. Хронічний перебіг абсцесу спостерігається при тяжких змінах легеневої тканини і бронхів (пневмосклероз, бронхоектазії, сторонні предмети та ін.), а також при поганому дренуванні, не досить активному лікуванні.

Найчастіше хронічний перебіг відмічається при локалізації абсцесу в задніх і нижніх відділах легені.

В результаті хронічного перебігу запального процесу виникають тяжкі патологоанатомічні зміни – пневмосклероз, карніфікація, бронхоектазії, нові вогнища абсцедування.

Симптоми хронічного абсцесу легені ті самі, що й гострого: після прориву в бронх – кашель з виділенням гнійного харкотиння, кровохаркання і легеневі кровотечі, під час загострення – підвищення температури тіла до 38-39 °С, загальна слабість, головний біль, лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ.

Постійно спостерігається деформація пальців (барабанні палички).

При рентгенологічному дослідженні в ділянці абсцесу виявляються щільні фіброзні стінки, в навкружній легеневій тканині – пневмосклеротичні й запальні зміни. Прогноз при консервативному лікуванні несприятливий, більшість хворих гине від прогресування захворювання і ускладнень (кахексія, амілоїдоз, легеневе серце, гангрена легені, профузні кровотечі).

Лікування. У зв'язку з тяжкими патологоанатомічними змінами вилікування при хронічному абсцесі легені можна досягти лише після резекції легені. Залежно від розмірів ураження видаляють сегмент (сегментарна резекція, сегментектомія), частку (лобектомія) або всю легеню (пневмонектомія). Резекція легені показана через 1,5-2 міс від початку захворювання, якщо консервативне лікування не дало ефекту.

Видалення легені у цих хворих є єдиним рятувальним заходом, без якого вони приречені на швидку загибель.

Віддалені результати після цих операцій цілком задовільні: у 80-85% обстежуваних хворих після резекції легені настає видужання.

Гангрена легені

Важкий некротичний процес легеневої тканини. Виникає розпад легеневої тканини без обмеженої реакції, як при абсцесі, унаслідок зниження реактивності організму. Симптоматика подібна до симптоматики абсцесу легень.

Лікування: Оперативне – резекція легені. Антибіотики, загальноукріплююча терапія. Підвищення захисних сил організму.

16. Медіастиніт (запалення середостіння)

Запалення середостіння (медіастиніт) виникає як ускладнення поранень або травм стравоходу й трахеї під час інструментальних досліджень, видалення сторонніх предметів, бужування стравоходу, після торакальних операцій. Рідше медіастиніт виникає внаслідок розповсюдження інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом при різних гнійних процесах.