Харківський національний медичний університет

Харківський національний медичний університет

кафедра загальної хірургії №2

Завідувач кафедри - д.м.н. проф. В.О.Сипливий

Викладач – (посада, науковий

ступінь, прізвище, ім'я, по-батькові)

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого (прізвище, ім’я, по батькові)

 

Куратор студент(ка) ІІІ курсу

2-го медичного факультету

Група №

Прізвище, ім’я, по батькові

 

І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(паспортна частина)

1) Прізвище, ім’я, по батькові

2) Вік

3) Стать

4) Освіта

5) Професія і місце роботи

6) Місце постійного проживання (адреса)

7) Сімейний стан

8) Дата і час прибуття до стаціонару

9) Поступив до стаціонару за невідкладним хірургічним захворюванням чи для планового оперативного втручання

10) Через скільки годин після початку захворювання, травми?

11) Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого

12) Діагноз при госпіталізації хворого

13) Розгорнутий клінічний діагноз:

- нозологічна форма (назва хвороби): компоненти діагнозу (етіологічний, патогенетичний, морфологічний функціональний);

- ускладнення основного захворювання;

- супутні захворювання.

14) Діагноз при виписуванні (аналогічно)

15) Дата виписки

16) Захворювання закінчилося (одужанням, покращенням, погіршенням стану, залишилося без змін, хворий помер, переведений в іншу лікувальну установу)

 

ІІ. СУБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

 

1.Скарги хворого

 

Студент розпитує, що турбує хворого, чому він звернувся по допомогу до лікаря. При тяжкому стані ставте запитання таким чином, щоб можна було відповісти одним словом чи знаком. Якщо хворий без свідомості, слід з’ясувати ці відомості у тих, хто його супроводжує (родичі, знайомі).

Виділяються основні та другорядні скарги і уточнюються коли і в якій послідовності вони виникли.

При болях з’ясовується локалізація та іррадація їх, інтенсивність, стійкість, характер (постійні, ниючі, колючі, ріжучі, переймоподібні, стріляючі, "кинджальні", запаморочливі та ін.); зв'язок їх зі зміною положення тіла, рухами, прийманням їжі, актами сечопуску та дефекації, фізичним, психічним напруженням, зміною пори року та погоди. Що полегшує стан хворого?

 

2. Опитування про дане захворювання

 

З'ясовується, коли виникло захворювання (скільки годин тому - при гострих патологічних процесах) і як воно розвивалося (поступово, раптово). Що послужило причиною захворювання? Етапи та методи лікування в медичних закладах. Результати лікування, особливо при хронічному перебігу хвороби.

При наявності у хворого лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших результатів дослідження з ними необхідно ознайомитися. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані або це дитина, про перебіг захворювання запитують тих, хто їх супроводжує до лікарні.

 

ІІІ.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

 

Коротка медична біографія, яка з'ясовується в хронологічному порядку у хворого чи його близьких.

У якій місцевості народився, де жив, як розвивався, вчився.

Поява менструацій, їх циклічність, кількість вагітностей, абортів.

Гігієнічні умови життя, відпочинок, прогулянки, фізкультура, купання, одяг (теплий, легкий), взуття (тепле, просторе, тісне);життєві умови, харчування (регулярність, якість їжі).

Трудова діяльність (коли почав працювати, умови праці раніше і тепер -санітарна характеристика та ін.).

Сімейний стан.

Перенесені хвороби, травми, операції в хронологічному порядку. Обов’язково з’ясувати і вказати рік перенесеного туберкульозу, малярії, тифу, жовтяниці, венеричних хвороб.

Застосування при лікуванні гемотрансфузії, антибіотиків, гормонів. Ускладнення при цьому.

Спадковість. Вік та здоров'я батьків, дідів, бабусь, дядьків, тіток, братів, сестер: як вони живуть чи жили, чим хворіли, коли померли, від якої хвороби (злоякісна пухлина, порушення обміну речовин, психічні порушення).

Перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз.

Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, наркотичними препаратами і токсичними сполуками).

 

IV. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Дихальна система.

Дихання через ніс вільне, ускладнене, неможливе (дихає через рот). Відчуття сухості в носі.

Виділення з носу: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте з запахом).

Носові кровотечі. Причини виникнення, як часто, тривалість, кількість крові. Методи зупинки кровотечі.

Гортань: Болі при розмові. Голос - звучний, тихий, захриплий, афонія (тривалість).

Болі в області грудної клітки: немає, постійно відчуває, виникають періодично, підсилюються при рухах, диханні, кашлі, носять гострий, тупий, колючий, стріляючий характер, іррадіюють.

Задишка: інспіраторна, експіраторна, змішана, постійна при фізичному навантаженні, при підніманні вгору, ходінні; вираженість її та тривалість, залежність від положення голови (повороти вліво, вправо, задерта).

Кашель: немає, є незначний, значний, сильний постійний, приступоподібний.

Харкотиння: кількість, залежність вщ часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизове, гнійне, слизово-гнійне), запах.

Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні, колір крові (червоний, темний).

Серцево-судинна система.

Серцебиття - приступами, постійно; залежність його від збудження, фізичного напруження, положення тіла. Перебої. Відчуття пульсації в різних частинах тіла.

Болі в ділянці серця, за грудиною - їх іррадація, сила, тривалість, залежність від рухів, фізичного навантаження, збудження.

Набряки (локалізація, закономірність їх появи).

Органи травлення.

Апетит - добрий, задовільний, поганий, "вовчий" голод. Відраза до тієї чи іншої їжі.

Сухість в роті - спрага, слинотеча. Кількість випитої рідини.

Пережовування їжі, болі при цьому, втома.

Ковтання твердої та рідкої їжі, попадання її в трахею.

Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу (вільне, ускладнене, неможливе, болюче).

Диспептичні явища. Відригування - частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, прийнятою їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий), запах (без запаху, тухлих яєць, "каловий").

Печія, нудота (інтенсивність, скільки продовжується, після якої їжі).

Блювання - без причини, натще, після прийняття їжі, якої? Через який проміжок часу? Давно прийнятою їжею. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, "каловий"), колір (жовтий, чиста кров, темно-бурий), блювота калом (при наявності поперечноободово-шлункової фістули).

Болі в животі, їх локалізація (епігастральна ділянка, підреберна - справа, в ділянці пупка; пахвинних ділянках, по ходу тонкого, товстого кишечника; над лобком).

Іррадація болі (в грудну клітку, спину, поперек, оперізування та інш.), характер їх (постійні, переймоподібні, раптові, наростають поступово, гострі, ріжучі, колючі, стріляючі, "кинджальні" та ін.). Пов'язані з прийманням їжі, якої, через який час після цього? Залежність від положення тіла. Засоби, які заспокоюють біль. Нічні болі.

Відходження газів - вільне, в великій кількості, не відходять (тривалість), здуття живота.

Акт дефекації (самостійно, кожного дня, кілька разів на день; після клізми чи послабюючих речовин, вплив прийому їжі). Тенезми і імперативні потяги, нетримання калу. Біль в ділянці анального проходу при акті дефекації. Вихид вузлів, слизової оболонки, прямої кишки.

Кал оформлений, твердий, рідкий, "овечий". Колір - звичайний, глиноподібний, дьогтеподібний (мелена), з домішками крові (на поверхні, всередині), слизу (в малій, великій кількості), наявність глистів. Гнійне виділення. Кров виділяється краплями, струмком, після акту дефекації.

Сечовидільна система. Болі в попереку - постійні, приступами; тривалість та інтенсивність їх, після чого посилюються, іррадіація (в спину, здухвинні ділянки, стегно, зовнішні статеві органи). Болі над лобком, їх характер та причини виникнення, посилення та послаблення. Сечопуск - вільний, ускладнений, неболючий, болючий (на початку сечопуску, в кінці), вночі (кілька раз), нетримання сечі, постійне виділення краплями, характер струменя сечі у чоловіків.

Кількість сечі, її колір, наявність гною (на початку сечопуску, в кінці), слизу, крові, піску та ін.

Болі в області яєчок, поява, їх інтенсивність, іррадіація, у жінок - болі в області статевих органів, виділення з піхви.

Опорно-руховий апарат. Болі в м'язах, переміжна кульговість. Болі в суглобах, кістках, хребті (в стані спокою, вдень,, вночі, при рухах).

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

VII. МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ

При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання (область шиї, обличчя, грудної клітки, черевної порожнини, кінцівок) необхідно дотримуватися такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого: огляд, пальпація, перкусія, аускультація. Детально описується, наприклад, місцезнаходження рани, її розміри, стан оточуючих тканин, країв, дна рани, характер та кількість виділень. Оцінюється ступінь функціональних порушень (амплітуда та біль при активних і пасивних рухах), чутливість та ін.

 

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Базується на скаргах хворого і симптомах захворювання, отриманих при огляді, пальпації, перкусії, аускультації.

 

IX. ЛАБОРАТОРНІ АНАЛІЗИ

Група крові по системі антигенів АВО і резус-належність.Загальноклінічний аналіз крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, кольоровий показник, гематокрит, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, ШОЕ) та на RW і СНІД.

Біохімічні аналізи крові [цукор, білірубін, коагулограма, білки крові, залишковий азот і сечовина, креатинін, електроліти (натрій, калій, кальцій), діастаза та ін. Показники кислотно-лугової рівноваги, ОЦП, ОЦК, ГО, ДЦК, ДЦП.

Аналіз шлункового соку. Дуоденальне зондування.

Аналіз сечі (кількість, колір, питома вага, реакція, наявність білка, цукру, лейкоцитів, еритроцитів, солі, бактерій та ін.). Кількість сечі за добу.

Аналіз калу, харкотиння та ін.

 

XII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Його обґрунтовування проводиться з урахуванням клінічних даних (попередній діагноз) та результатів лабораторних і інструментальних даних.

 

ХІІІ. ЛІКУВАННЯ

1. Консервативне (патогенетичне, симптоматичне).

2. Оперативне: його обгрунтування, підготовка до операції, ступінь операційного ризику, вибір знегулювання. Обов язково зазначаеться, що хворому роз’яснено характер операційного ризику, можливий план операції та можливі наслідки оперативного втручання. Повинен бути запис про згоду хворого на операцію. Протокол операції.

3. Протокол переливання крові: показання, група крові, резус-фактор хворого, донора; метод переливання, проба на індивідуальну та резус-сумісність, вимірювання температури, аналіз сечі.

 

XIV. ЩОДЕННИК

1. Дата. Загальний стан хворого (сон, апетит, стан серцево-судинної, дихальної систем та органів шлунково-кишкового тракту). Фізіологічні випорожнення.

2. Перев'язка, стан пов'язки, кількість та характер виділень. Вигляд рани (наявність некротичних тканин, грануляцій та ін.). Під час перев'язки проведено: видалення чи введення дренажів, тампонів з антисептичними препаратами, гіпертонічним розчином, маззю та ін.

 

XV. ЛИСТОК ПРИЗНАЧЕНЬ

1. Режим.

2. Харчування (стіл № ____).

3. Призначення медикаментозних препаратів (рецепти).

4. Введення кровозамінників, дезінтоксикаційних препаратів.

5. Фізіотерапевтичні процедури.

6. Додаткові обстеження та ін.

Підпис лікаря (студента)

 

ХVIII. ЕПІКРИЗ

Вказуються основні дані з історії хвороби: прізвище, ім'я та по батькові хворого, вік, дата госпіталізації до стаціонару, поступив планово чи через невідкладні хірургічні захворювання (в цьому випадку скільки часу пройшло від початку хвороби), хто направив хворого і з яким діагнозом. У зв'язку з яким захворюванням хворий лікувався в хірургічному відділенні.

Результати лабораторного та клінічного обстеження хворого. Перебіг захворювання. Консервативне та оперативне лікування, його результати. Рекомендації відносно подальшого життя (дієта, медикаментозне, фізіотерапевтичне, та інші методи лікування, фізичне навантаження і працевлаштування.).

 

 

Харківський національний медичний університет

кафедра загальної хірургії №2

Завідувач кафедри - д.м.н. проф. В.О.Сипливий

Викладач – (посада, науковий

ступінь, прізвище, ім'я, по-батькові)

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого (прізвище, ім’я, по батькові)

 

Куратор студент(ка) ІІІ курсу

2-го медичного факультету

Група №

Прізвище, ім’я, по батькові