Этиология нарушений речи (по Н. Е. Хватцову)

В современном представлении в этиологии речевых нарушений имеет значение совокупность экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредностей. Таким образом, причина нарушений речи – это воздействие на организм экзогенных или эндогенных факторов или их сочетанное влияние. Оно обусловливает специфику нарушений речи, и без этого воздействия нарушений речи не возникает. Этиология этих дефектов может быть различной: органические причины (недоразвитие или поражение определенных отделов мозга во внутриутробном периоде, в процессе родовой деятельности, а также поражения периферических органов речи); функциональные причины (обусловленные нарушением координации процессов возбуждения и торможения центральной нервной системой); психоневрологические причины (умственное недоразвитие, снижение памяти, внимания и других психических функций); социально-психологические причины (неблагоприятные воздействия окружающей среды).

Существует 2 вида классификации нарушений речи: клини-ко-педагогическая и психолого-педагогическая (по Р. Е. Левиной). По клинико-педагогической классификации все нарушения речи делятся на две группы – нарушения устной речи и нарушения письменной речи. К нарушениям устной речи относятся: дисфония, брадилалия (брадифразия), тахилалия (та-хифразия), парафразия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, афазия.

Ринолалия – это патология, которая заключается в нарушении голосового тембра при произношении звуков. Она обусловлена анатомо-физиологическими дефектами в речевом аппарате. Ринолалия имеет отличие от дислалии. Она заключается в измененном, носовом звучании (назолизированный тембр) голоса – греч. «rhinos» – нос, «lalia» – речь, лат. «na-sus» – нос.

У пациентов с ринолалией артикуляция звуков, фонация имеет значительные отличия от нормы. В норме при фонации в процессе произнесения всех речевых звуков (кроме носовых) у человека отделяется носоглоточная и носовая полость от полости рта и глотки. Это разделение происходит в результате нёбно-глоточного смыкания, которое образуется в результате сократительной работы мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глоточной полости.

Одномоментно со смещением мягкого нёба при фонации утолщается задняя стенка глотки – происходит формирование «валика» Пассавана. Оно способствует контактированию задней поверхности мягкого нёба и задней стенки глотки.

Во время звукопроизношения мягкое небо постоянно поднимается и опускается на различное расстояние, которое зависит от произносимых звуков и быстроты речи. Интенсивность смыкания нёба и глотки обусловлена произносимыми звуками. Эта сила меньше для гласных звуков и больше для согласных. Произнесение согласного в дает самое слабое нёбно-глоточное смыкание, при произнесении согласного [с] оно самое сильное; произнесение гласной а обусловливает смыкание в 5–7 раз более слабое, чем при произнесении [с].

В норме при физиологическом произнесении назальных звуков [м], [м'], [н], [н'] струя воздуха беспрепятственно поступает в область носового резонатора.

Существует несколько форм ринолалии: открытая ри-нолалия, закрытая ринолалия и смешанная. Это разделение обусловлено характером нарушений нёбно-глоточного смыкания.

Открытая ринолал ия. При этом нарушении ротовые звуки имеют назальный характер. Тембр особенно заметно меняется при произнесении гласных [у], [и]. При их артикуляции наблюдается наибольшее сужение ротовой полости. Гласный звук [а] обладает наименьшим назальным оттенком, так как в это время широко раскрывается ротовая полость. При произнесении согласных наблюдаются значительные нарушения тембра. При произнесении шипящих и фрикативных согласных добавляется хриплый звук, происходящий из носовой полости. Взрывные согласные [б], [д], [т], [к], [п], [ч] приобретают неясность звучания. Это возникает вследствие того, что в полости рта не формируется необходимое давление воздуха из-за неполного закрытия носовой полости. Струя воздуха в полости рта слишком слаба для дрожательного колебания кончика языка, что обязательно для образования звука [р]. Применяется несколько функциональных методов для определения открытой ринола-лии. Одним из самых распространенных и несложных является проба Гутмана. Ребенку при проведении этой пробы приходится повторять чередование гласных [а], [и]. При этом логопед поочередно открывает и закрывает пальцами носовые ходы. При открытой ринолалии отмечается большое различие в звучании произносимых гласных. С закрытыми носовыми ходами звуки (и в особенности) приглушены. Одновременно пальцы исследующего ощущают сильную вибрацию в области крыльев носа. Часто при исследовании используется фонендоскоп. Логопед одно звено аппарата вводит в свою ушную раковину, а другую – в нос исследуемого. При произнесении гласных [у], и логопед слышит интенсивный гул.

Функциональная открытая ринолалия может быть вызвана рядом разнообразных факторов. Ее можно объяснить малым подъемом мягкого нёба у детей с вялой артикуляцией. Одной из функциональных форм является «привычная» открытая ринолалия. Часто она вызывается удалением аденоидных ве-гетаций или возникает после перенесенной осложненной дифтерии (парез, т. е. длительная неподвижность мягкого нёба). При открытой форме функциональные методы не дают обнаружить изменений твердого или мягкого нёба. Более достоверным критерием открытой ринолалии является более явное измененное произношение гласных. При произнесении согласных нёбно-глоточное смыкание достаточно удовлетворительное.

Органическая открытая ринолалия. Формируется при различных травматических, ожоговых, опухолевых повреждениях, рубцах, парезах мягкого нёба, при которых повреждаются языкоглоточный, блуждающий нервы.

Чаще всего причиной органической открытой ринолалии является врожденная расщелина твердого или мягкого нёба, его укорочение. Одним из наиболее сложных случаев для логопедов, хирургов-стоматологов, детских оториноларингологов, психиатров является именно ринолалия, обусловленная врожденными аномалиями развития губ и нёба. Эта патология считается одной из наиболее часто встречающейся и отягощенной среди пороков развития челюстно-лицевой области.

Расщелина лица относится к порокам развития, обусловленным сочетанием многих факторов (мультифакториаль-ные) на ранних этапах развития плода. В их появлении имеет значение сочетание генетических факторов и воздействия внешней среды. К внешним факторам относятся воздействие некоторых вирусов (паротит, краснуха, токсоплазма), химических реагентов, профессиональные вредности, алкоголизм, курение. К внутренним факторам можно отнести эндокринную патологию беременной, подобные аномалии у членов семьи или родственников (редко критическим периодом для образования этого дефекта являются 7–8 недели эмбриогенеза). У родителей при проведении медико-биологического консультирования можно обнаружить микропризнаки: изменения uvula мягкого нёба, асимметрию кончика носа и крыльев носа (по Н. И. Каспаровой, 1981 г.). Эти обследования проводятся в диагностических и профилактических целях.

У новорожденных, имеющих врожденные расщелины, наблюдаются также функциональные расстройства (осложнения глотания, сосания, дыхания), что делает этих детей особенно уязвимыми к различным заболеваниям. Они имеют сниженный вес тела, плохую ежемесячную прибавку в массе тела и потому нуждаются в специализированном врачебном наблюдении и лечении.

Современная классификация

Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Врожденные расщелины нёба:

1) расщелины мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные;

2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытые; неполные; полные;

3) полная расщелина альвеолярного отростка твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя;

4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Для специалиста труднее всего распознавание субмукоз-ной (подслизистой), или скрытой, расщелины. Чтобы ее диагностировать, необходимо внимательно осмотреть заднюю поверхность нёба. При усиленном произнесении звука а при широко раскрытой ротовой полости происходит небольшое втягивание задней поверхности нёба в виде маленького треугольника. В этом месте слизистая истонченная и более бледная на вид.

Дефекты нёба могут совмещаться с расщелинами губы. Наиболее часто наблюдаются частичные расщелины. Полные расщелины бывают в несколько раз реже. Из частичных расщелин наиболее частыми являются односторонние, а не двусторонние (данные М. Д. Дубова). Ринолалию очень часто сопровождают разнообразные деформации зубов, челюстей. Объем и длительность лечебной и коррекционной работы определяются тяжестью врожденного дефекта, так как необходимо сочетанное и длительное хирургическое и стоматологическое лечение. Хирургическое исправление несращения верхней губы и нёба происходит поэтапно. Оперативную коррекцию несращения губы проводят, учитывая форму патологического дефекта и общее состояние ребенка. Операция проводится в период от 10 дней до 1 года жизни.

Хирургические вмешательства на нёбе в основном проводят до 5-летнего возраста. Хирургическая коррекция остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба осуществляется в период от 7 до 14 лет. В большинстве (75 %) случаев одних операций у пациентов с расщелиной губы и нёба недостаточно. Для полной реабилитации такие дети нуждаются в наблюдении и лечении стоматологов, ортодонтов, оториноларингологов, ортопедов, логопедов, невропатологов. Объем помощи этим больным оказывается на этапе диспансерного наблюдения и лечения. Диспансеризация этого контингента больных стала активно развиваться в последнее десятилетие. Начало же было положено в 1962 г. по результатам IV съезда стоматологов по проблемам врожденных расщелин верхней губы и нёба, но родоначальником этого направления можно считать М. Д. Дубова (1950 г.).

Современный принцип, широкое практическое применение и научную основу диспансеризации развила и внедрила Б. Я. Булатовская, которая организовала в Екатеринбурге в 1956 г. первый консультативно-методический центр. По этому принципу были созданы и создаются новые, современные лечебно-консультативные центры в разных городах.

В республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами (Екатеринбург) разработана и действует система выявления таких больных с периода новорожденно-сти. Там проводится многоуровневая диагностика, лечение и коррекция этой патологии. Благодаря модульной системе проводится психолого-педагогическое обучение, позволяющее участвовать в этапах лечения семье пациента. В центре применяются компьютерные технологии и координируется работа всех врачей и логопедов, помогающих данному контингенту детей.

Осуществление диспансеризации происходит следующим образом. При первичном выявлении патологии и первичном обращении ребенок ставится на учет медицинской сестрой. Она же заводит диспансерную карту. После этого ребенок проходит осмотр и консультацию педиатра, хирурга, ортодонта. После сбора подробного анамнеза (течение беременности и родов, профессиональные вредности, наличие дефектов че-люстно-лицевой области у членов семьи и т. д.) ставится первичный диагноз.

Этапы, сроки лечения разъясняются родителям ребенка. При этом учитывается их роль в совместном лечении и коррекции патологии.

Для того чтобы обнаружить и предупредить возможные сопутствующие дефекты и деформации в области лица, челюстей, проводятся комплексные осмотры. Больным назначается стационарное лечение или амбулаторное наблюдение и коррекция в зависимости от вида патологии. Очень важна при лечении таких детей помощь врача-ортодонта, которая необходима ребенку с периода новорожденности.

По состоянию психики детей с расщелинами их можно разделить на много групп: дети с психическим развитием без отклонений; дети с задержкой умственного развития; дети с идиагнозом олигофрения (разной степени). Отдельную группу составляют дети с неврологическими отклонениями в виде нистагмов, небольшой асимметрии глазных щелей, носогубного треугольника (складок), оживленных сухожильных и периостальных рефлексов. При этом ринолалия сопровождается ранним расстройством деятельности центральной нервной системы. Более многочисленную группу составляют дети с функциональными нарушениями центральной нервной системы, с повышенной нервно-психической возбудимостью, с ярко выраженными эмоциональными реакциями на свою болезнь. Особенностью пациентов с ринолалией является измененная оральная чувствительность в полости рта. Дефект строения и работы речевого аппарата формирует многочисленные отклонения не только в звуковой части речи, но и в ее структурных компонентах. У детей с ринолалией наблюдается обеднение и аномальное долингвистическое речевое развитие. Период подготовки к речи (лепет, артикуляционная «игра») нарушается вследствие дефекта периферической части рече-двигательного аппарата. Наиболее частые звуки, произносимые ребенком в это время, – [п], [б], [ж], [д]. При ринолалии артикуляция происходит очень плохо, часто беззвучно, что вызвано выходом воздушной струи через носовые ходы, поэтому звуковой поддержки не получается. Постепенно лепет уменьшается, становится вялым. В результате нарушается и звуковая артикуляция и развитие просодических элементов речи. У этого контингента детей наблюдается задержка начала речи и длительный промежуток между появлением первых слогов, слов, фраз. Это происходит в ранний возрастной период, который считается сенситивным в образовании смыслового и звукового содержания речи. Таким образом, речь с самого начала развивается неправильно. Больше всего дефект выражается в искажении фонетической речевой части. Ввиду того, что имеется периферическая недостаточность аппарата артикуляции, идет образование компенсаторных механизмов в органах артикуляции при произнесении звуков. Корень языка при этом поднимается высоко и сдвигается назад, к задней стенке полости рта. Губы неэффективно участвуют в произношении лабиализованных гласных, губно-губных согласных звуков. Корень языка и гортань утрированно участвуют в звукообразовании и произношении. Также наблюдается напряжение со стороны мимических мышц.

Самыми основными и главными проявлениями неадекватности фонетического оформления речеобразования становятся изменения всех оральных звуков из-за участия носового резонатора и измененных ввиду этого аэродинамических компонентов фонации.

Звуки приобретают назальность, т. е. меняется правильный тон согласных. Кроме этого, наблюдается специфическое звучание задненёбных согласных звуков. Это происходит из-за включения в процесс глоточного резонатора. Как приспособительный механизм возникает дополнительная артикуляция, обусловленная напряжением глоточных стенок, – фаринга-лизация. Могут присутствовать признаки компенсаторной артикуляции в полости гортани. Это создает «щелкающий» призвук.

Кроме всего вышеперечисленного, встречается и много других дефектов (выпадение начального согласного звука в словах, например «ак», «ам» вместо «как», «там»); нейтрализация зубных звуков по способу образования; смена взрывных согласных на фрикативные; возникновение свистящего призвука при произнесении шипящих согласных или же наоборот – «с»-«ш» или «ш»-«с»; отсутствие вибрирующего согласного р или его замена на ы при форсированном выдохе; появление дополнительного шумового фона в виде шипения, свиста, придыхания, храпа, гортанности на назализированные звуки; переход артикуляции в более задние зоны, что обусловлено высоким стоянием корня языка и недостаточным участием губ. Иногда можно наблюдать такие явления, как гиперкоррекция. При этом артикуляция переходит в передние зоны (замена звука с на ф при том же способе артикуляции). Одной из характерных черт является повышение неразборчивости звуков при стечении согласных в конечной позиции.

Связь назализированной речи с артикуляционными искажениями отдельных звуков может быть очень разнообразной. Прямого соотношения между величиной нёбного дефекта и степенью изменения речи не установлено. Разнообразных приспособительных механизмов, которые используют дети, имеющие этот дефект, для звукопроизношения, слишком много. Имеется также зависимость от соотношения полостей – резонаторов, от индивидуальных особенностей строения полости рта и носа. Существуют менее специфические факторы, которые также оказывают влияние на произнесение звуков (возраст, особенности психики, социально-психологические факторы). В целом речь пациента, имеющего дефект в виде ринолалии, очень неразборчива.

По исследованиям М. Момеску и Э. Алекс, можно сделать заключение, что речь детей с ринолалией, вызванной расщелиной нёба, в своем содержании имеет 50 % информации по сравнению с разговорной речью здоровых детей. Передача речевой информации детьми с исследуемым дефектом вдвое меньше, что составляет определенные трудности общения, коммуникации.

При открытой ринолалии механизм речевых искажений определен следующими факторами: не образован нёбно-гло-точный затвор и поэтому нет разделения и противопоставления звуков по ротоносовому признаку; место и способ артикуляции практически всех звуков изменены ввиду анатомических деформаций твердого и мягкого нёба, малой активности кончика языка, губ, смещения языка глубоко в ротовую полость, высокого стояния корня языка, участия вспомогательной мускулатуры гортани и глотки. У детей с ринолалией имеются отклонения в других речевых процессах, обусловленные спецификой их устной речи.

Особенности письма заключаются в неполноценности образов и отсутствии их разграничения, что является необходимым для основы правильного письма. Эти особенности обусловлены дефектностью устной речи данного контингента детей, так как искажается вся фонематическая основа языка. Восприятие речи является вторичным, что создает препятствия для детей с ринолалией к овладению навыками письма. Проявления искаженной связи письма с патологией артикуляционного аппарата весьма различны и разнообразны.

Если к началу обучения письму у ребенка с ринолалией присутствует внятная речь, произнесение большинства звуков четкое, несмотря на имеющийся назальный оттенок, то обучение будет успешным. Но при появлении каких-либо препятствий для нормального развития речи возникают и сложности в овладении письмом в виде специфических нарушений. Если у ребенка начало речи запоздало и не было своевременно проведено оказание логопедической помощи, то в таких случаях речь ребенка будет неразборчивой, слова малопонятными. Если при этом будет преобладать снижение психической активности и отсутствие практики разговорной речи, то прогноз в отношении развития письма будет менее благоприятным.

Очень разнообразны нарушения и ошибки, которые обнаруживаются в письменной практике детей с расщелинами. Наиболее характерные из них:

1) замена «п», «б» на «м»; «д», «ж» на «п» и обратные замены «н» – «д», «ж»; «м» – «б», «п», которые вызваны отсутствием фонового противопоставления этих звуков при устной речи;

2) замены, пропуски, произношение лишних гласных;

3) замены и смешивания шипящих – свистящих;

4) замены и смешивания звонких и глухих согласных;

5) частые пропуски одной из букв стечения;

6) замена л на р и наоборот;

7) заметны сложности в употреблении аффрикат. Звук [ч] в письменном варианте заменяется на [ш], [с] или [ж]; [щ] на [ч].

Выраженность нарушения письменных навыков определяется сочетанием определенных факторов: степени дефекта артикуляционного аппарата, характера, особенностей психики ребенка и компенсаторных механизмов, окружающего речевого влияния. Необходима специальная коррекция, направленная на развитие слухового восприятия и одновременно воздействующая на произнесение речи. Работа с детьми, страдающими ринолалией, должна включать как развитие фонематического восприятия, так и коррекцию произношения одновременно.

Коррекция речевого дефекта при ринолалии происходит дифференцированно, в зависимости от ряда факторов: возраста ребенка, состояния артикуляционного аппарата, особенностей развития речи в целом. Основным критерием для рекомендации посещения логопедического учреждения является развитие речевого процесса.

В дошкольном возрасте логопедическая коррекция происходит в амбулаторных условиях (поликлинике или в больнице после операционного этапа коррекции). У детей с недоразвитием остальных речевых процессов коррекция проводится в специализированных детских садах или специальных группах для такого контингента дошкольников. В школьном возрасте дети, у которых имеется нарушение фонематического восприятия, занимаются с логопедом в общеобразовательных школах на логопедических пунктах. Но ввиду стойкости и выраженности дефекта такие занятия не всегда эффективны. Больший результат приносит коррекционная работа, проводимая в специализированных общеобразовательных учреждениях.

У детей школьного возраста с данной патологией наблюдается общее недоразвитие речи, обеднение лексики и грамматического строя. Эти явления имеют различные причины – социальное и речевое контактирование таких детей ограничено, что вызвано выраженным нарушением разговорной речи, поздним началом звуковой речи, присоединением к основному нарушению дизартрии или алалии. Такие дети имеют ограниченный и неточный по употреблению словарный запас, речевые ошибки, низкий уровень усвоения синтаксиса, лексики и литературного языка. Все это является следствием недостатка речевой практики. Речь приобретает стереотипность, слова заменяются близкими по значению.

Для письменной речи характерны ошибки в употреблении предлогов, союзов и частиц, в окончаниях падежей. Это можно назвать письменным аграмматизмом. Характерны также неправильные разделения предложений, соединения предлогов с другими частями речи, в основном с существительными.

При чтении также имеется влияние несформированной устной речи. Заметны смешивания частей слов, не всегда дифференцируются формы слова, темп чтения замедлен. Понимание прочтенного материала нарушено в разной степени: от непонимания отдельных слов до нарушения понимания смыслового содержания частей текста, переносного смысла.