Карта сестринского обследования больного

Ι. Паспортная часть:

§ ФИО

§ Год рождения

§ Место работы

§ Дата госпитализации

ΙΙ. Жалобы на момент осмотра:

ΙΙΙ. Анамнез болезни: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования, лечение в прошлом и его эффективность):

ΙV. Анамнез жизни:

§ наследственность:

§ профессиональные вредности:

§ вредные привычки:

§ перенесенные заболевания:

§ аллергологический анамнез:

§ Эпиданамнез:

§ жилищно – бытовые условия:

V. Сестринский осмотр:

§ Положение

§ Сознание

§ Состояние

§ Телосложение

§ Кожные покровы:

цвет влажность

тургор сыпь

отеки дефекты

§ Перифирические лимфоузлы

§ Видимые слизистые

§ Язык –

§ Характеристика состояния живота

§ Характеристика стула, примеси

§ Характеристика мочеиспускания

VΙ. Нарушенные потребности (подчеркнуть)

1. Дышать.

2. Есть.

3. Пить.

4. Выделять.

5. Спать, отдыхать.

6. Быть чистым.

7. Одеваться, раздеваться.

8. Поддерживать температуру тела.

9. Быть здоровым.

10. Избегать опасности.

11. Двигаться.

12. Общаться.

13. Иметь жизненные ценности – материальные и духовные.

14. Играть, учиться, работать.

 

VΙΙ. Планирование сестринских вмешательств

Проблемы пациента	План сестринского ухода
Независимые действия	Зависимые действия	Взаимозави симые
Существующие
Потенциальные

VΙΙ. Рекомендации по физической активности, здоровому образу

жизни:

ФИО студента _____________________ Группа ________

Эталон заполнения карты сестринского обследования.

Карта сестринского обследования больного

Ι. Паспортная часть:

 ФИО Иванова Мария Петровна

 Год рождения 21.12. 1948

 Место работы пенсионерка

 Дата госпитализации 13 ноября

ΙΙ. Жалобы на момент осмотра: боль в эпигастрии, изжогу, рвоту, запор,

снижение аппетита

ΙΙΙ. Анамнез болезни: ( когда и как началось, как протекало, проводимые исследования, лечение в прошлом и его эффективность):

Заболела 2 дня тому назад, после употребления жирной пищи. Не лечилась.

ΙV. Анамнез жизни:

 наследственность: не отягощена

 профессиональные вредности: отрицает

 вредные привычки: отрицает

 перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

 аллергологический анамнез: на новокаин в виде сыпи.

 Эпиданамнез: отрицает

 жилищно – бытовые условия: Проживает одна в двухкомнатной

квартире.

V. Сестринский осмотр:

 Положение: вынужденное

 Сознание: ясное

 Состояние: средней тяжести

 Телосложение: в номе

 Кожные покровы:

Цвет: бледно - розовые влажность: в норме

Тургор: в норме сыпь: отсутствует

Отеки: отсутствуют дефекты: отсутствуют

 Перифирические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны

 Видимые слизистые: чистые, бледно - розовые

 Язык – обложен белым налетом

 Характеристика состояния живота: болезненность в области эпигастрия

 Характеристика стула, примеси: 1 раз в 3 дня

 Характеристика мочеиспускания: не нарушена

 

VΙ. Нарушенные потребности (подчеркнуть)

1. Дышать 2. Есть 3. Пить 4. Выделять

5. Спать, отдыхать 6. Быть чистым 7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру тела 9. Быть здоровым

10. Избегать опасности.

11. Двигаться.

12. Общаться.

13. Иметь жизненные ценности – материальные и духовные.

14. Играть, учиться, работать.

VΙΙ. Планирование сестринских вмешательств.

Проблемы пациента	План сестринского ухода
Независимые действия	Зависимые действия	Взаимозависимые действия
Существующие проблемы: 1. Боль в эпигастрии. 2. Рвота   3. Запор	1. Успокоить, создать полный покой.   1. Оказывать помощь при рвоте. 2. Придать удобное положение в постели. 1. Регистрировать данные о стуле. 2. Обучить пациента комплексу ЛФК и приемам самомассажа живота.	1. По назначению врача вести лекарственные препараты.   1.Провести беседу о необходимости включения в рацион продуктов питания и питья.	Консультация хирурга.
Потенциальные проблемы:

VΙΙ. Рекомендации по физической активности, здоровому образу:

жизни: Соблюдать режим дня и питания, употреблять до 1, 5 – 2 л.

жидкости, исключить стрессовые ситуации.

 

ФИО студента _____________________ Группа ________