Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Изменения везикулярного дыхания
Три основные причины возникновения патологического бронхиального дыхания на поверхности грудной клетки иллюстрирует рис. 2.86. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания, возникающего преимущественно в гортани: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом (а), при долевом воспалительном уплотнении легкого (б) и при компрессионном ателектазе (в). Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические характеристики, что и ла-ринготрахеальное дыхание: оно грубое, относительно высокочастотное, напоминает звук «Х-Х», шум на выдохе выслушивается дольше, чем на вдохе. Механизм возникновения смешанного (бронхове-зикулярного) дыхания при очаговом воспалительном уплотнении легкого (очаговой пневмонии) представлен на рис. 2.87. В области проекции небольшого участка уплотненной легочной ткани на поверхность легкого про- водится слабое бронхиальное дыхание. Окружающие этот очаг малоизмененные альвеолы индуцируют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к появлению так называемого бронховезикулярного дыхания. Запомните: Для решения вопроса о характере выслушиваемого дыхания необходимо оценить: 1) тембр дыхания (звуковой эталон бронхиального 2) соотношение длительности слышимых частей
3) амплитуду дыхательного шума на вдохе и выдохе. В табл. 2.7 представлены алгоритм (последовательность) клинического анализа данных, полученных при выслушивании легких, и ряд отличительных особенностей основных и побочных дыхательных шумов (подробное описание последних дано ниже).
Рис.2.86. Три основные причины возникновения патологического бронхиального дыхания на поверхности грудной клетки: а - полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б - долевое воспалительное уплотнение; в - компрессионный ателектаз. Рис.2.87. Механизм возникновения смешанного (бронховезикулярного) дыхания при очаговом воспалительном уплотнении легкого (очаговой пневмонии).
Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких Таблица 2.7
Побочные дыхательные шумы В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии бронхов, трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический процесс на уровне альвеол может сопровождаться появлением крепитации, воспаление и шероховатость листков плевры нередко приводят к появлению шума трения плевры или реже плевроперикардиального шума. Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). При характеристике последних различают также звучные и незвучные влажные хрипы. Механизм возникновения сухих басовых хрипов представлен на рис. 2.88. Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты (а). Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты (б), что и приводит к появлению длительных протяжных звуков (wheezes) — гудящих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью басовых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются, то исчезают, особенно после откашливания. Механизм возникновения сухих дискантовых хрипов представлен на рис. 2.89. Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты (2), а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой (1) и/или бронхоспазма (3). Это также длительные и протяжные звуки (wheezes), которые отличаются непостоянством: они обычно уменьшаются или даже исчезают после откашливания. Впрочем, последняя особенность свойственна сухим дискантовым хрипам в несколько меньшей степени, чем басовым: при кашле из бронха удаляется часть мокроты, но сохраняется выраженный отек слизистой и бронхоспазм (если он принимает участие в сужении бронхов в данном конкретном случае). Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная скорость движения потока воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки уменьшается (феномен Бернулли).
Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов. Запомните: Появление или усиление сухих дискантовых хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей.
Рис.2.88. Механизм возникновения сухих басовых хрипов: а - поражение крупных бронхов (отек и вязкая мокрота); б - колебание нитей вязкой мокроты при прохождении потока воздуха. Рис.2.89. Механизм возникновения дискантовых сухих хрипов: 1 - отек слизистой: 2 - вязкая мокрота; 3 - бронхоспазм. ч
Механизм возникновения влажных хрипов представлен на рис. 2.90. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск (cracles). Причины возникновения крупно-, средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов иллюстрирует рис. 2.91. Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами (1), среднепузырчатые влажные хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и в бронхоэктазах (2); мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах (3). На рис. 2.92 изображены механизмы озвучнения влажных хрипов. Звучность влажных хрипов — очень важная клиническая характеристика этих дыхательных шумов.
Если влажные хрипы возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая несколько гасит звуки, рождающиеся в глубине легкого, то хрипы выслушиваются приглушенными, или незвучными (не-консонирующими).
Ркс.2.92. Основные причины озвучнения влажных хрипов: а - полость в легком, сообщающаяся с бронхом, б - уплотнение легочной ткани. Озвучнение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем (а), а также при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха — очаговой пневмонии (б). Запомните: Характерными особенностями сухих и влажных хрипов являются: 1) возможность возникновения их как в фазе вдоха, 2) значительное непостоянство хрипов, нередко ис- Механизм возникновения крепитации схематически представлен на рис. 2.93. Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого. В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека (а), при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles). Запомните: Главными особенностями крепитации (в отличие от влажных хрипов) являются: 1) возникновение крепитации только на высоте глу- 2) значительное постоянство звуков: крепитация не Механизм возникновения шума трения плевры (рис. 2.94). Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации. Подробная характеристика и признаки отличия побочных дыхательных шумов, а также причины их появления при различных патологических бронхо-легочных синдромах представлены в табл. 2.8 и 2.9.
Рис.2.93. Механизм возникновения крепитации.
Наполнение альвеол воздухом в норме (а) и при патологии (6).
Отличия побочных дыхательных шумов Таблица 2.8
Побочные дыхательные шумы, их характеристика Таблица 2.9
Бронхофония Аускультация лёгких завершается исследованием бронхофонии. Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания. В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивы. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки. Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких. Таким образом, аускультация является одним из основных методов в диагностике заболеваний системы органов дыхания, который позволяет врачу составить представление о наличии возможных изменений в плевральной полости, легочной паренхиме, просвет те трахеобронхиального дерева. На основании результатов аускультации вместе с данными других методов исследования органов дыхания проводится диагностика основных бронхолегоч-ных патологических синдромов.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-19; просмотров: 298; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.137.170.183 (0.04 с.) |