Сравнительной перкуссии и определение голосового дрожания

Перкуссия

Перкуссия легких — это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежа­щие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуко­вых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруг-
геру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плес-­
симетра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу
(П.Пиорри, 1827; Г.И. Сокольский, 1835) и порого-­
вую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких перкуторных уда­ров согнутой ладонью непосредственно по перкути­руемой поверхности (рис.2.53 а) и может быть ис­пользована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому (рис. 2.53 б) выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним паль­цем непосредственно по перкутируемой поверхно­сти. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее вре­мя этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускульта-цией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову (рис.2.53 в) отличается от указанной выше перкус­сии тем, что указательный палец перкутирующей ру­ки перед нанесением удара задерживается на сред­нем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверх­ности.

Рис.2.53. Способы непосредственной перкуссии: а - по Л. Ауэнбруггеру, б - по Ф.Г. Яновскому, в - по В.Л. Образцову.

Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.

Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу (рис.2.54), внедренная в практику П.Пиорри (1827) и Г.И.Сокольским (1835).

Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки (палец-молоточек, рис.2.54 а).

Ладонь левой руки располагают на перкутируе­мой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (на рис. 2.54 б стрел­кой указано место нанесения перкуторного удара по пальцу-плессиметру — по середине средней фа­ланги).

 

Рис.2.54. Перкуссия пальцем по пальцу.

Правую кисть, согнутую для нанесения перкутор­ного удара, располагают над левой кистью парал­лельно ей на расстоянии 1-2 см между пальцем-плес­симетром и пальцем-молоточком (2.54 в). Затем, раз­гибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, де­лают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапяст­ном суставе, наносят отрывистый удар торцом паль­ца-молоточка по пальцу-плессиметру (2.54 г).

Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксиро­ваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара че*-рез короткий интервал времени, после чего палец-плессиметр переставляют на новое место.

Одно из главных преимуществ пальцепальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэ­тому этот метод применяется как для сравнитель­ной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической пер­куссии изложены ниже.

Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фа­ланги среднего пальца левой руки (рис.2.55). При этом площадь и глубина распространения колеба­ний небольшая, что позволяет довольно точно опре­делять границы некоторых органов (абсолютная ту­пость сердца и т.п.).

Рис.2.55. Пороговая перкуссия по Плешу.

Рис.2.56.Распределение перкуторных звуков у здорового человека: зеленый цвет -тимпанический звук; коричневый - абсолютно тупой (бедренный) звук; желтый -притупление перкуторного звука (относительная тупость печени и сердца); синий цвет -ясный легочный звук; 1 - пространство Траубе.

На рис. 2.56 представлено распределение перку­торных звуков, выявляемых над разными участками тела здорового человека. Характер получаемых зву­ков зависит в основном от степени плотности подле­жащих тканей. На рисунке выделены зоны, над ко­торыми определяются ясный легочный перкутор­ный звук, тупой, тимпанический звук, выявляю­щийся, в частности, над газовым пузырем желудка (пространство Траубе).

 

На рис. 2.57 на графиках слева показаны частот­ные характеристики перкуторных звуков, а справа — их громкость и продолжительность.

Рис.2. 57. Физическая характеристика перкуторных звуков: а - тупой перкуторный звук; б - тимпанический звук; в - ясный легочный звук; г - коробочный перкуторный звук.

Тупой перкуторный звук (а) — малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный. Тимпанический звук (б) - гром­кий, продолжительный и относительно низкочастот­ный. Ясный легочный звук (в) — громкий, продол­жительный и также относительно низкочастотный.

Для ясного легочного звука, определяемого у здо­рового человека, характерна богатая тембровая ок­раска, которая обусловлена колебаниями эластич­ных структур легочной ткани. При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, темб­ровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим фи­зическим характеристикам к тимпаническому (г).

Запомните:

Главное отличие ясного легочного звука (в) от тим-панического (б) заключается в выраженной тембровой окраске перкуторного звука, которая полностью отсут­ствует в случае тимпанического и резко уменьшена в случае коробочного звука (г).

На рисунке 2.58 представлена глубина распро­странения звуковых колебаний в легких при различ­ной силе перкуторных ударов. Распространение зву­ковых колебаний при тихой перкуссии (1) — около 3-4 см, при перкуссии средней силы (2) - 5-6 см, при проведении громкой перкуссии (3) - 7-8 см. При тишайшей (пороговой) перкуссии звуковые волны проникают вглубь тканей на 2-3 см.

Рис.2.58. Распространение звуковых колебаний в легком при тихой (1), средней (2) и громкой перкуссии (3).

Запомните:

1) Эталоном абсолютно тупого звука является перку­-
торный звук, определяющийся при перкуссии мышц
бедра (бедренный звук).

2) Эталоном тимпанического звука является звук,
выявляющийся при перкуссии брюшной полости и про-­
странства Траубе.

3) Эталоном ясного легочного звука является звук,
определяющийся при перкуссии подмышечных и под­-
лопаточных областей у здорового человека.

4) Эталоном коробочного звука является звук, появ-­
ляющийся при перкуссии подушки.

Общие правила перкуссии легких

1. Положение врача и больного должно быть удоб­-
ным для исследования.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-
плессиметру.

4. Правая рука параллельна левой (лучезапястные
суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара че­рез короткие временные интервалы.

Движения руки осуществляются только в луче-
запястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.
Различают сравнительную и топографическую

перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для опре­деления характера патологических изменений в лег­ких и плевральной полости и используется для диаг­ностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд осо­бенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных
звуков, полученных на симметричных участках груд­-
ной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или
применяют громкую перкуссию. Громкость перку­
торного звука может меняться в зависимости от тол­-
щины подкожной клетчатки, степени развития мус-­
кулатуры, глубины расположения патологического
процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

 

Рис.2.59. Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди. Схема.

Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рис. 2.59. Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по­очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее иссле­дование проводят лишь в нижних отделах правой по­ловины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звука­ми в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких спереди показано на рис. 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от па­циента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рис. 2.61. Палец-плессиметр располагается па­раллельно ходу ребер.

Рис.2.61. Последовательность сравнительной перкуссии легких сбоку. Схема.

При перкуссии области подмышечных областей

Рис.2.60. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких спереди в области надключичных ямок (а, б); по ключицам (в, г) и в подключичных областях (д, е)

удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во- лосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Положение врача и больного при перкуссии легких в боковых отделах показано на рис. 2.62. Руки больного подняты за голову, локти разведены.

Рис.2.62. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии боковых поверхносп легких (а, б).

Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рис. 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего па­лец-плессиметр устанавливают несколько выше ос­ти лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мыш­цы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается параллельно позво­ночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди,

а

б

в

Рис.2.63. Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади: а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия меусюпаточных областей; в - перкуссия подлопаточных областей. Схема.

 

Рис.2.64. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких сзади, а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия межлопаточных областей; в - перкуссиия подлопаточных областей.

 

положив ладони на плечи, при этом лопатки расхо­дятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мыш­цы расслаблены.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких сзади показано на рис. 2.64.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений ле­гочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над лег­кими свидетельствует о наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или оча­говая пневмония, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудатив-
ный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих слу­-
чаях может определяться тупой, бедренный звук;

3) облитерации полости плевры (фиброторакс).

Иногда в начальных стадиях долевого уплотне­ния легких (крупозная пневмония) или над обла­стью компрессионного ателектаза можно опреде­лить притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). В этих случаях притупление перкуторного звука связа­но с небольшим уплотнением легочной ткани (рис. 2.65), наблюдающимся при этих синдромах. Тимпа-нический оттенок перкуторного звука обусловлен

Рис.2.65. Две причины притупленно-тимпанического перкуторного звука.

сохранением некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластич­ности легочной ткани. Последнее приводит к суще­ственному обеднению тембровой окраски перкутор­ного звука, свойственной здоровому легкому с нор­мальной эластичностью легочной ткани. В результа­те легочный звук по своим физическим характери­стикам приближается к тимпаническому звуку.

Наконец, тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при пневмотораксе и при нали­чии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом, а коробочный звук — при эмфиземе легких.

Интерпретация результатов сравнительной пер­куссии и сопоставление полученных данных с ре­зультатами определения голосового дрожания при наиболее частых бронхолегочных синдромах пред­ставлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3

Интерпретация результатов

Аускультация

Аускультация легких — это выслушивание аку­стических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оце­нить основные дыхательные шумы, побочные (до­полнительные) дыхательные шумы и бронхофо-нию.

Основные дыхательные шумы

В зависимости от физических свойств колеблю­щихся структур звуковые феномены в норме и пато­логии имеют различную характеристику. Наиболее существенные различия отдельных вариантов ос­новных дыхательных шумов (везикулярного, жест­кого, бронховезикулярного, бронхиального и амфо­рического) представлены на рис. 2.77.

У здорового человека почти над всей поверхно­стью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Механизм возникновения нормального везикуляр­ного дыхания (рис. 2.78). Мягкий дующий шум, на­поминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой тре­ти выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслу­шивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.

 

 

 

 

Рис2.77. Физические характеристики основных дыхательных шумов:

1 - везикулярное; 2 - жёсткое; 3 - бронховезикулярное; 4 - бронхиальное;

5 - амфорическое. Внизу схематично представлено соотношение вдоха и выдоха и тембр

дыхательных шумов.

Механизм возникновения ларинготрахеального ды­хания (рис. 2.79). Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плот­ных тканей.

Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во время вдоха (а), так и на протяжении всего выдоха (б). Причем продолжительность шума на выдохе несколько боль­ше, чем на вдохе. Это связано прежде всего с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более

Рис.2.78. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания.

слышимыми на всем протяжении выдоха.

Все другие виды дыхания по сути являются про­изводными от двух основных — везикулярного и ла­ринготрахеального дыхания.

Для правильной трактовки данных аускультации важно понимание механизма проведения дыхатель­ных шумов на поверхность грудной клетки (рис. 2.80).

Ларинготрахеальное дыхание, возникающее при прохождении воздуха через голосовую щель, хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дере­ву, но затем в норме гасится альвеолярной

Рис.2.79. Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания: а - вдох; б - выдох.

 

 

Рис.2.80. Проведение дыхательных шумов на поверхность легкого. Схема.

тканью легкого и практически не проводится на его поверхность (красные стрелки). На поверхность грудной клетки хорошо проводится только звук ве­зикулярного дыхания (синие стрелки), возникаю­щего в результате суммации дыхательных шумов, обусловленных растяжением и вибрацией большого числа альвеол.

Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме представлены на рис. 2.81. Ларинготра-хеальное дыхание (красный цвет) выслу­шивается только в местах проекции тра­хеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах выслушивается вези­кулярное дыхание (синий цвет).

Наиболее частые причины ослабления или отсутствия везикулярного дыхания на поверхности грудной клетки представле­ны на рис. 2.82. К ним относятся:

гидроторакс (а), пневмоторакс (б), фиброторакс (в), обтурационный ателе­ктаз (г).

На рисунке везикулярное дыхание обозначено синими стрелками, патоло­гическое бронхиальное дыхание (см. ни­же) — красными стрелками.

На рис. 2.83 показаны еще две причи­ны ослабления везикулярного дыхания, которое обусловлено снижением эла­стичности легочной ткани. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обуслов­ливают возникновение нормального ве­зикулярного дыхания (а). При снижении эластично­сти легких происходят уменьшение амплитуды коле­бательных движений альвеолярной стенки и ослаб­ление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких (б), а также при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани (в).

Рис.2.81. Места выслушивания везикулярного и ларинготрахеального дыхания в норме: а - спереди; б - сзади.

 

 

 

 

Рис.2.82. Причины ослабления или

отсутствия дыхания

на поверхности легкого:

а - гидроторакс

(в нижних отделах легкого,

соответствующих проекции

жидкости

в плевральной полости, дыхание не проводится; выше уровня жидкости

в области проекции компрессионного

ателектаза выслушивается бронхиальное дыхание);

б - пневмоторакс;

в - фиброторакс;

г - обтурационный ателектаз.

Синие стрелки - везикулярное

дыхание,

красные - бронхиальное.

Рис.2.83. Две причины ослабления везикулярного дыхания, обусловленного снижением эластичности легочной ткани: а — норма; б — эмфизема легких; в — отек легочной ткани.

 

 

Рис.2.85. Механизм возникновения саккадированного дыхания: 1,2, 3 - последовательные фазы вдоха.

ВЫДОХ

Механизм возникновения жесткого дыхания (рис. 2.84). Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения брон­хов (отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикуляр­ного дыхания, связанного с колебаниями альвеоляр­ных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по брон­хам, стенки которых имеют неровности и шерохова­тости. Дыхательный шум становится более жест­ким, чем нормальное везикулярное дыхание, и вы­слушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

Рис.2.84. Механизм возникновения жесткого дыхания.

Причиной саккадированного (прерывистого) ды­хания является неравномерное сужение бронхиол (рис.2.85), в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково вы­раженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой уча­сток и т.д. При этом вдох осуществляется прерыви­сто, обычно в 2 - 3 этапа.

Запомните:

Наиболее частой причиной неравномерного (очаго­вого) сужения бронхиол и саккадированного дыхания является поражение дыхательных путей туберкулезной этиологии.

Иногда саккадированное дыхание может выслуши­ваться также при патологии дыхательных мышц вслед­ствие их неравномерного сокращения.

Наиболее частые причины изменения везикулярно­го дыхания представлены в табл. 2.6.

Таблица 2.6

Перкуссия

Перкуссия легких — это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежа­щие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуко­вых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают следующие способы перкуссии:

а) непосредственную перкуссию (по Л. Ауэнбруг-
геру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плес-­
симетра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу
(П.Пиорри, 1827; Г.И. Сокольский, 1835) и порого-­
вую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л. Ауэнбруггеру выполняется нанесением легких перкуторных уда­ров согнутой ладонью непосредственно по перкути­руемой поверхности (рис.2.53 а) и может быть ис­пользована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.Г.Яновскому (рис. 2.53 б) выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним паль­цем непосредственно по перкутируемой поверхно­сти. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее вре­мя этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускульта-цией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову (рис.2.53 в) отличается от указанной выше перкус­сии тем, что указательный палец перкутирующей ру­ки перед нанесением удара задерживается на сред­нем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверх­ности.

Рис.2.53. Способы непосредственной перкуссии: а - по Л. Ауэнбруггеру, б - по Ф.Г. Яновскому, в - по В.Л. Образцову.

Следует отметить, что методы непосредственной перкуссии в настоящее время имеют в основном лишь историческое значение и применяются редко.

Из методов посредственной перкуссии наиболее распространенным является перкуссия пальцем по пальцу (рис.2.54), внедренная в практику П.Пиорри (1827) и Г.И.Сокольским (1835).

Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки (палец-молоточек, рис.2.54 а).

Ладонь левой руки располагают на перкутируе­мой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра (на рис. 2.54 б стрел­кой указано место нанесения перкуторного удара по пальцу-плессиметру — по середине средней фа­ланги).

 

Рис.2.54. Перкуссия пальцем по пальцу.

Правую кисть, согнутую для нанесения перкутор­ного удара, располагают над левой кистью парал­лельно ей на расстоянии 1-2 см между пальцем-плес­симетром и пальцем-молоточком (2.54 в). Затем, раз­гибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, де­лают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапяст­ном суставе, наносят отрывистый удар торцом паль­ца-молоточка по пальцу-плессиметру (2.54 г).

Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксиро­ваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара че*-рез короткий интервал времени, после чего палец-плессиметр переставляют на новое место.

Одно из главных преимуществ пальцепальцевого метода перкуссии состоит в возможности дозировать силу перкуторного удара в широком диапазоне, поэ­тому этот метод применяется как для сравнитель­ной, так и для топографической перкуссии. Правила проведения сравнительной и топографической пер­куссии изложены ниже.

Метод перкуссии по Плешу используется для проведения топографической перкуссии. Тихий перкуторный удар наносится по сгибу средней фа­ланги среднего пальца левой руки (рис.2.55). При этом площадь и глубина распространения колеба­ний небольшая, что позволяет довольно точно опре­делять границы некоторых органов (абсолютная ту­пость сердца и т.п.).

Рис.2.55. Пороговая перкуссия по Плешу.

Рис.2.56.Распределение перкуторных звуков у здорового человека: зеленый цвет -тимпанический звук; коричневый - абсолютно тупой (бедренный) звук; желтый -притупление перкуторного звука (относительная тупость печени и сердца); синий цвет -ясный легочный звук; 1 - пространство Траубе.

На рис. 2.56 представлено распределение перку­торных звуков, выявляемых над разными участками тела здорового человека. Характер получаемых зву­ков зависит в основном от степени плотности подле­жащих тканей. На рисунке выделены зоны, над ко­торыми определяются ясный легочный перкутор­ный звук, тупой, тимпанический звук, выявляю­щийся, в частности, над газовым пузырем желудка (пространство Траубе).

 

На рис. 2.57 на графиках слева показаны частот­ные характеристики перкуторных звуков, а справа — их громкость и продолжительность.

Рис.2. 57. Физическая характеристика перкуторных звуков: а - тупой перкуторный звук; б - тимпанический звук; в - ясный легочный звук; г - коробочный перкуторный звук.

Тупой перкуторный звук (а) — малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный. Тимпанический звук (б) - гром­кий, продолжительный и относительно низкочастот­ный. Ясный легочный звук (в) — громкий, продол­жительный и также относительно низкочастотный.

Для ясного легочного звука, определяемого у здо­рового человека, характерна богатая тембровая ок­раска, которая обусловлена колебаниями эластич­ных структур легочной ткани. При эмфиземе легких, когда эластичность ткани легкого снижается, темб­ровая окраска легочного звука уменьшается, звук становится коробочным, приближаясь по своим фи­зическим характеристикам к тимпаническому (г).

Запомните:

Главное отличие ясного легочного звука (в) от тим-панического (б) заключается в выраженной тембровой окраске перкуторного звука, которая полностью отсут­ствует в случае тимпанического и резко уменьшена в случае коробочного звука (г).

На рисунке 2.58 представлена глубина распро­странения звуковых колебаний в легких при различ­ной силе перкуторных ударов. Распространение зву­ковых колебаний при тихой перкуссии (1) — около 3-4 см, при перкуссии средней силы (2) - 5-6 см, при проведении громкой перкуссии (3) - 7-8 см. При тишайшей (пороговой) перкуссии звуковые волны проникают вглубь тканей на 2-3 см.

Рис.2.58. Распространение звуковых колебаний в легком при тихой (1), средней (2) и громкой перкуссии (3).

Запомните:

1) Эталоном абсолютно тупого звука является перку­-
торный звук, определяющийся при перкуссии мышц
бедра (бедренный звук).

2) Эталоном тимпанического звука является звук,
выявляющийся при перкуссии брюшной полости и про-­
странства Траубе.

3) Эталоном ясного легочного звука является звук,
определяющийся при перкуссии подмышечных и под­-
лопаточных областей у здорового человека.

4) Эталоном коробочного звука является звук, появ-­
ляющийся при перкуссии подушки.

Общие правила перкуссии легких

1. Положение врача и больного должно быть удоб­-
ным для исследования.

2. Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.

3. Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-
плессиметру.

4. Правая рука параллельна левой (лучезапястные
суставы располагаются друг над другом).

5. Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара че­рез короткие временные интервалы.

Движения руки осуществляются только в луче-
запястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.
Различают сравнительную и топографическую

перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для опре­деления характера патологических изменений в лег­ких и плевральной полости и используется для диаг­ностики целого ряда бронхолегочных синдромов (см. ниже).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд осо­бенностей.

1. Проводят сравнение характера перкуторных
звуков, полученных на симметричных участках груд­-
ной клетки.

2. Наносят перкуторные удары средней силы или
применяют громкую перкуссию. Громкость перку­
торного звука может меняться в зависимости от тол­-
щины подкожной клетчатки, степени развития мус-­
кулатуры, глубины расположения патологического
процесса и других причин.

3. Перкуссия проводится по межреберьям.

 

Рис.2.59. Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди. Схема.

Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рис. 2.59. Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, по­очередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберье справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее иссле­дование проводят лишь в нижних отделах правой по­ловины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звука­ми в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких спереди показано на рис. 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от па­циента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рис. 2.61. Палец-плессиметр располагается па­раллельно ходу ребер.

Рис.2.61. Последовательность сравнительной перкуссии легких сбоку. Схема.

При перкуссии области подмышечных областей

Рис.2.60. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких спереди в области надключичных ямок (а, б); по ключицам (в, г) и в подключичных областях (д, е)

удобно ставить палец-плессиметр ниже границы во- лосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Положение врача и больного при перкуссии легких в боковых отделах показано на рис. 2.62. Руки больного подняты за голову, локти разведены.

Рис.2.62. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии боковых поверхносп легких (а, б).

Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рис. 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего па­лец-плессиметр устанавливают несколько выше ос­ти лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мыш­цы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается параллельно позво­ночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди,

а

б

в

Рис.2.63. Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади: а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия меусюпаточных областей; в - перкуссия подлопаточных областей. Схема.

 

Рис.2.64. Положение врача и больного при сравнительной перкуссии легких сзади, а - перкуссия надлопаточных областей; б - перкуссия межлопаточных областей; в - перкуссиия подлопаточных областей.

 

положив ладони на плечи, при этом лопатки расхо­дятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Па­лец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мыш­цы расслаблены.

Положение врача и больного при перкуссии лег­ких сзади показано на рис. 2.64.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений ле­гочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений сли