Система пищеварения и органов брюшной полости.

Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Наблюдается паховая грыжа справа. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Наблюдается паховая грыжа справа, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

Исследование печени и желчного пузыря:
При осмотре видимого увеличения печени не отмечено.
Болезненности при перкуссии в правом подреберье и при поколачивании по правой реберной дуге не отмечено.
При пальпации печень мягкая, гладкая, эластичной консистенции, безболезненная, нижний край расположен на 2 см ниже края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-подмышечной линии - 5 см, по правой срединно-ключичной линии - 4 см, по срединной линии - 5 см.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Кера- отрицательный;

Симптом Мерфи- отрыцательный;

Симптом Мюсси-Георгиевского (Френикус-симптом)-отрицательный;

Симптом Ортнера-отрицательный.

Стул.
Со слов матери: ежедневный, кашицей.
Исследование селезенки
Селезенка не пальпируется.

Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в поясничной области и над лобком не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Болезненности при поколачивании над лобком нет.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов матери) соломенно-желтый, патологических примесей (крови, слизи, гноя) нет.

 

Система половых органов.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Яички опущены в мошонку.

Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев рук отсутствуют. На передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Группа крови: А0(I)- первая, Rh(+)-положительный.

 

Основной диагноз.

Из жалоб: Со слов матери:

-Задержка темпов развития

-Большая окружность головы;

Из анамнеза: МРТ от 08.06.16. МР-признаки смешанной гидроцефалии

На основании объективного осмотра: Увеличенные размеры окружности

головы 54,5.

Можно поставить диагноз основного заболевания:

Смешанная гидроцефалия. ЗТ

План обследования.

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, Ca, P, ЩФ)
• ЭКГ
• Рентгенограмма органов грудной клетки
• МРТ головного мозга. 21.11.16
• ЭЭГ. 23.11.16
• Кал на яйца глист
• Консультация нейрохирурга
• Консультация детского хирурга

Результаты обследования.

Общий анализ крови

Показатель	Результат
Эритроциты	4,34 * 10^12 /л
тромбоциты	437 10^9 /л
гемоглобин	116 г/л
средний объем эритроцита	79.4 фл
среднее содержание гемоглобина в эритроците	336 пг
средняя концентрация гемоглобина в эритроците	26.7 г/дл
лейкоциты	17.5 10^9 /л
лимфоциты	43,9 %
моноциты	9 %
эозинофилы	3 %
палочкоядерные	1 %
сегментоядерные	22 %
СОЭ	23 мм/час

Заключение: без патологии