Консультирован нейрохирургом рбкд. Оперативное лечение не показано.

Общий осмотр больного.

Общее состояние среднее.
Температура 36,6^о С.

Сознание ясное. Поведение активное. Реакция на окружающее адекватная. Настроение ровное, ребенок общителен. Психическое развитие соответствует возрасту.

 

Кожа и ее производные.
Кожные покровы чистые, бледные. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Рубец верхней губы, справа. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Пальцы правильной формы, ногти правильной формы, грибкового поражения, повышенной ломкости, поперечной исчерченности ногтевых пластинок не отмечено.

Волосы сухие, не блестят, перхоти нет. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожный жировой слой.

Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. Тургор тканей удовлетволрительный.

 

Основной диагноз.

Из жалоб: Со слов матери:

-Задержка темпов развития

-Большая окружность головы;

Из анамнеза: МРТ от 08.06.16. МР-признаки смешанной гидроцефалии

На основании объективного осмотра: Увеличенные размеры окружности

головы 54,5.

Можно поставить диагноз основного заболевания:

Смешанная гидроцефалия. ЗТ

План обследования.

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, Ca, P, ЩФ)
• ЭКГ
• Рентгенограмма органов грудной клетки
• МРТ головного мозга. 21.11.16
• ЭЭГ. 23.11.16
• Кал на яйца глист
• Консультация нейрохирурга
• Консультация детского хирурга

Результаты обследования.

Общий анализ крови

Показатель	Результат
Эритроциты	4,34 * 10^12 /л
тромбоциты	437 10^9 /л
гемоглобин	116 г/л
средний объем эритроцита	79.4 фл
среднее содержание гемоглобина в эритроците	336 пг
средняя концентрация гемоглобина в эритроците	26.7 г/дл
лейкоциты	17.5 10^9 /л
лимфоциты	43,9 %
моноциты	9 %
эозинофилы	3 %
палочкоядерные	1 %
сегментоядерные	22 %
СОЭ	23 мм/час

Заключение: без патологии

Биохимический анализ крови.19.11.2016

Показатель	Результат
креатинин	31,2мкмоль/л
мочевина	5,5 ммоль\л
Билирубин общий	3,6 мкмоль/л
Щелочная фосфотаза	597 ед/л
кальций	2.7ммоль\л
фосфор	1,98 ммоль\л
АЛТ	3,8 ед\л
АСТ	41.1 ед/л
Общий белок	67.4 г/л

Заключение: Гиперфосфатемия

ЭКГ 19.11.2016г

Заключение: Вертикальное положение. Частота сердечных сокращений 115 ударов в минуту. Зубец P 0.1с, комплекс QRS составляет 0.9 сек, а интервал PQ 0.2сек. Интервал QRST 0,39секунд

ЭЭГ 23.11.16: В фоновой записи пароксизмальной активности не выявлено.

Анализ мочи. 19.11.2016г

Цвет-соломенно-желтый, белок-нет,сахар -нет,реакция-нейтральная,лейкоциты-0,1 в п/з, эпителий плоский-0,1 в п/з.

Заключение: без патологии.

Анализ кала. 19.11.2016г

Яйца, глисты-отриц.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 19.11.16

В лёгких очагово-инфильтративных тканей не выявлено. Сосудистый рисунок усилен в прикорневой зоне. Синусы свободные. Визуализируется аномалия развития ребер в виде синостоза переднего и среднего отдела справа II-III, IV-V, VI-VII и слева II-III ребер.

МРТ головного мозга от 21.11.16 Заключение: МР- признаки постгипоксической перивентрикулярной лейкопатии и невыраженной вентриуломегалии боковых желудочков. Кортикальная субатрофия левой височной доли. Киста головки правого гиппокампа.

Нейрохирург 21.11.16: Оперативное лечение не показано.

Детский хирург 19.11.16: Правосторонняя паховая грыжа; план. грыжесечение

Клинический диагноз.

Основной: Смешанная гидроцефалия. Перивентрикулярная лейкопатия. ЗТР

Сопуствующие заболевания: Правосторонняя паховая грыжа. Аномалии развитии ребер.

Лечение.

-Стол для 1-3 года жизни ребенка.

-Ноохолин 240мг 1.0*1р/д в/м (медленно)- Улучщает деятельность головного мозга, нормализует церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы.

-Винпоцетин 0.05г ¼т*3р/д внутрь. Увеличивает церебральный кровоток и усиливает кровоснабжения, прежде всего, ишемизированных участков мозга. Улучщает метаболизм мозга, увеличивает потребление глюкозы и кислорода тканью головного мозга.

-Массаж общий коррегирующий + ЛГ№10

-Электрофорез с KI на ШОП №10

 

Дневники:

Консультирован нейрохирургом РБКД. Оперативное лечение не показано.

Госпитализирован в плановом порядке в ТОДКБ.

При поступлении: Состояние средней тяжести за счёт неврологической симптоматики. При осмотре спокоен. БР- зарыт, не выбухает, ОГ-54,5см. Лицо симметричное. Мышечный тонус снижен. D=S. Сухожильные рефлексы средней живости,D=S. Следит за движущимся предметом. Улыбается. Лёжа на животе, голову поднимает, переворачивается. Тракции за руки группируется. Захват руками не плохой. Опоры + переступает, ползает, стоит у опоры, переступает. Знает 5-6 слов

Анамнез жизни.
На основании рассказа матери:

- Акушерский анамнез матери:

Ребенок от третей беременности, протекавшей на фоне перинатальной гипоксии и гипертонической болезни. На 16 недели беременности болела ОРВИ. Роды вторые, срочные, кесарево сечение (рубец на матке). На сроке 40 недель в головном предлежании.

-Характеристика новорожденного:
- ребенок доношен,
- масса при рождении: 2990 гр;
- рост: 50 см,
- окружность головки 37 см,
- закричал сразу,
- перенёс физиологическую желтуху,
Вскармливание:
- приложен к груди на вторые сутки после родов,
- грудное до 2 месяц, затем ввела цельное коровье молоко (сейчас до 700 мл/день)- введение добавок: с 2 мес. фруктовые соки, пюре (яблочное),
- введение прикорма: с 4 мес. - овощное пюре, картофельное пюре, с 6 мес. - молочные каши (овсяная, пшенная, рисовая), с 7 мес. - мясное пюре;
- аллергических реакций при введении прикорма не было.

Питание за последние три дня до госпитализации: коровье молоко, бананы, яблоки,суп, куриное мясо, шоколад.

Показатели развития ребенка:
- появление первых зубов в 7 мес. I C M = 4

- стал держать голову с 4 мес.
- переворачиваться со спины на живот стал в 5 мес,
- впервые сел в 9 месяцев;
- улыбается с 2 мес.,
- стал гулить с 3 мес.,
- стал фиксировать глазами яркие предметы с 3 мес.,
- стал хватать игрушки с 4 мес.,
Перенесённые заболевания (со слов матери):
-ОРЗ;

В контакте с инфекционными больными в течение 3 недель не находился, за пределы Тамбовской области в течение 3 месяцев не выезжали.

Профилактические прививки: привит по календарю.

Аллергологический анамнез:
- аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства мать не отмечает.

Бытовые условия и уход:
- семья состоит из 4 человек, из них: 2-е - взрослые, 2 - детей;
- материально-бытовые условия удовлетворительные;
- за ребенком ухаживают мать, ясли не посещает;
- ребенок имеет отдельную кровать;
- прогулки проводятся регулярно;
- питается регулярно.

Семейный анамнез: со слов матери не отягощен.

Эпидемиологический анамнез:
- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, мать отрицает;
- наличие в семье больных туберкулезом, вирусным гепатитом В, мать отрицает.

Объективное исследование.
17.11.2016

Общий осмотр больного.

Общее состояние среднее.
Температура 36,6^о С.

Сознание ясное. Поведение активное. Реакция на окружающее адекватная. Настроение ровное, ребенок общителен. Психическое развитие соответствует возрасту.

 

Кожа и ее производные.
Кожные покровы чистые, бледные. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Рубец верхней губы, справа. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Пальцы правильной формы, ногти правильной формы, грибкового поражения, повышенной ломкости, поперечной исчерченности ногтевых пластинок не отмечено.

Волосы сухие, не блестят, перхоти нет. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожный жировой слой.

Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. Тургор тканей удовлетволрительный.