Данные физикальных методов исследования

Паспортные данные.

 

Ф.И.О.: Перфирьева Любовь Валерьевна

 

Возраст: 25.07.1964 г. (41 год)

 

Пол: женский

 

Национальность: хантейка

 

Семейное положение: замужем

 

Образование средне специальное

 

Профессия, должность, место работы: кух-рабочий пищеблок ЦРКБ.

 

Место жительства: ул.50 лет ВЛКСМ д 13, кв. 3

 

Время поступления в клинику: 17.01.2005.

 

 

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S₂ фаза инфильтрации.BK ^-.

Сахарный диабет 2 тип тяжелая степень, субкомпенсация.

 

 

Жалобы при поступлении

Жалуется на слабость, снижение аппетита, потение ног.

 

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больной с начала января, когда после проведения флюорографии 11.01.05. была направлена в Туберкулезный диспансер, где ей поставили диагноз туберкулез и назначили лечение. Лечение переносит нормально, через неделю после госпитализации появился кашель сухой без мокроты, который прошел в течение недели. Последняя флюорография год назад без патологии.

 

Anamnesis vitae

 

Родилась 25.07.1976года в поселке Сайгатина. С 7 лет до 17 лет училась в интернате.

 

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 5 дней, периодичностью – 27 дней, количество выделений – умеренное. В брак вступила в возрасте 19 лет. Беременностей – 3, родов 3.

Трудовой анамнез: начала работать с 18 лет продавцом в продуктовом магазине, где проработала 1год; с1984 по1986 год работала на ферме в поселке Сайгатина учетчицей молока. С 1987 по 1993 год работала в аэропорту в ресторане кладовщиком. С 1993года работает на пищеблоке ЦРКБ кух-рабочим.

 

Бытовой анамнез: Проживает в 4-х комнатной квартире со всеми удобствами вчетвером с мужем и сыновьями (20 и 15 лет), старшая дочь живет отдельно.

 

Питание: регулярное (3-4 раза в день); разнообразное; имеет полноценный завтрак, обед и ужин.

 

Вредные привычки: отрицает.

 

Перенесённые заболевания: в детстве переболела корью, свинкой; ОРЗ – редко. С2000года сахарный диабет 1 типа, получает инсулинотерапию. Операции: 2000 год удаление кисты левого яичника вместе с яичником и маточной трубой. 2004год операция на левой почке по поводу гнойного пиелонефрита. Инфекционные заболевания, венерические болезни, описторхоз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузии не подвергалась.

 

Аллергический анамнез: не отягощен.

 

Наследственность: Мать умерла от туберкулеза.

 

Туб контакт: контактировала с матерью больной туберкулезом.

 

Данные физикальных методов исследования

Status praesens.

 

 

Общий осмотр.

 

 

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Питание: пониженное

Рост: 160 см

Вес: 50кг

Температура тела: 36,6⁰С

 

Кожные покровы: физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Тургор удовлетворительный. Отеков нет.

 

Лимфатические узлы: лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненные, цвет кожи над ЛУ не изменен.

 

Костно-мышечная система: Мышцы хорошо и равномерно развиты. Тонус и сила мышц удовлетворительные. Участки болезненности мышц не выявлены. Костная система без видимых деформаций. Конечности симметричны. Объём активных и пассивных движений полностью сохранён.

 

Система дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы симметричны, грудная клетка не деформирована, межрёберные промежутки сглажены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 20 в мин, дыхание глубокое ритмичное. В переднезаднем и боковом направлении грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Над легкими во всех точках аускультации везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Проба Манту (11.01.05)

Результат 20 мм

Заключение: положительная

 

ВИЧ (3.03.05)

Результат - отрицательно

 

RW (19.01.05)

Результат - отрицательно

 

ЭКГ (19.01.05)

Синусовая тахикардия ЧСС 104 в минуту. Полувертикальное положение сердца. Диффузные изменения миокарда.

 

Рентгенограмма (17.01.2005 года)

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

Охват снимка полный. Положение больного неправильное левым плечом вперед. Снимок четкий. Умеренной жесткости. Артефактов нет.

Патологическая тень участок затемнения диаметром 2 см локализуется в S₂ левого легкого, неправильной формы, средней интенсивности с четкими неровными контурами, структура гомогенная связи с корнем нет. Легочной рисунок усилен.

Корни легких располагаются со II по IV ребро, не расширены, структурные, правильной формы. Средостение положение правильное, правильной треугольной формы, с четкими ровными контурами. Диафрагма расположена справа VI ребро, слева VII ребро, куполообразной формы, контуры ровные четкие.

Заключение: Участок инфильтрации S₂ левого легкого диаметром 2 см неправильной формы, средней интенсивности с четкими неровными контурами.

 

 

.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Инфильтративный туберкулез дифференцируют с раком легкого, неспецифической пневмонией, актиномикозом легкого и инфарктом легкого.

При раке легкого клинические сходны с инфильтративным туберкулезом: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди. В рентгенологической картине признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, региональные внутригрудные лимфоузлы увеличены. При распаде опухоли определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика, а при раке легкого измения нарастают.

При неспецифической пневмонии в анамнезе переохлаждение, хронические заболевания дыхательных путей. Начало заболевания в отличие от инфильтративного туберкулеза более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 С⁰, с резким ознобом, головными болями, иногда болями в груди. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с четкими контурами. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.

Различают первичный и вторичный актиномикоз легкого. Для вторичного актиномикоза характерно распространение процесса в легкие лимфогенным и гематогенным путями. При первичном актиномикозе легких актиномикозы проникают в бронхи и легкие аэрогенным путем. При этом образуются множественные торакальные свищи с выделением гноя. Рентгенологически на фоне выраженного усиления легочного рисунка определяются фокусы с нечеткими контурами, локализующиеся преимущественно в нижних прикорневых отделах легких. В дальнейшем контуры фокусов становятся четкими, вокруг них в легочной ткани нарастают фиброзные изменения, появляются кисты. Основными отличиями актиномикоза от инфильтративного туберкулеза, если не обнаружены друзы и МБТ в мокроте, является отсутствие очагов бронхогенного обсеменения, прогрессирующее течение заболевания, не смотря на проводимую терапию.

У больных с инфарктом легкого, осложненным пневмонией, в анамнезе учитывают наличие тромбоза вен конечностей, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой недостаточности. Инфаркт легкого начинается остро, протекает с лихорадкой, кашлем и мокротой, болью в груди, одышкой, цианозом, кровохарканьем.

Рентгенологически определяется участок уплотнения легочной ткани различных размеров и формы: округлой треугольной вытянутой. При в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения, характерные для инфильтративного туберкулеза. Часто отмечаются рентгенологические симптомы тромбоэмболии сосудов легких в виде расширения и «обрубленности» корня и обеднения сосудистого рисунка в зоне поражения. При осложненном течении инфарктной пневмонии происходит некротизация пораженного участка, сопровождающаяся клиническими признаками нагноительного процесса.

 

 

Лечение.

 

Так как у данной больной в анамнезе был длительный контакт с больной туберкулезом вследствие чего возможен риск лекарственной устойчивости, лечение проводится по IIа режиму.

 

Лечение:

· Режим стационарный

· Диета № 15

· Изониазид по 500 мг/сут растворив в 300 мл NaCL в/в в течении 2^х месяцев.

· Рифампицин по 500 мг/сут per os за 30 мин до еды в один прием в течении 2 ^х месяцев.

· Пиразинамид по 1000 мг/сут per os в два приема после еды в течении 2^х месяцев.

· Этамбтол по 1000 мг/сут per os за 30 мин до еды в один прием в течении 2 ^х месяцев.

· Стрептомицин 1000 мг/сут в/м 1раз в сутки в в течении 2^х месяцев.

За тем еще в течение месяца продолжают интенсивное лечение данными препаратами.

После интенсивного лечения курс продолжения в течении 5 месяцев принимают Изониазид, Рифампицин, Этамбутол.

 

У данной больной сахарный диабет 2 тип стадия субкомпенсации и высокий уровень глюкозы в крови и моче, а также содержание в моче ацетона, показана инсулинотерапия.

· Актропид перед приемом пищи по 8 Ед 3 раза в день.

· Протофан по 12 Ед утром и вечером.

 

У данной больной в ОАК эозинофилия 10%, возможно вследствие аллергической реакции, поэтому показаны антигистаминные препараты.

· Супрастин 0,025г по 1 таблетке 2 раза в сутки.

 

Для улучшения метаболических процессов в организме показана витаминотерапия.

· Вит В₆ 2.0 в/м 1 раз в день №15

· Вит В₁₂ 2.0 в/м 1 раз в день №15

 

Прогноз.

 

Прогноз для жизни благоприятный. Процесс не старый и вовремя начато противотуберкулезное лечение. При благоприятном течении и эффективном лечении процесс переходит в очаговый туберкулез.

Прогноз для работы не благоприятный так как больная работает на пищеблоке.

 

 

Сургутский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра общей врачебной практики

Курс фтизиопульмонологии

 

 

Зав. кафедрой: Доктор медицинских наук, профессор Катюхин В.Н.

Преподаватель: Доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Н.В.

 

История болезни

 

Больного: Перфирьева Любовь Валерьевна

Диагноз: Инфильтративный туберкулез S₂ фаза инфильтрации.BK ^-.

Сургут 2005 год

 

Паспортные данные.

 

Ф.И.О.: Перфирьева Любовь Валерьевна

 

Возраст: 25.07.1964 г. (41 год)

 

Пол: женский

 

Национальность: хантейка

 

Семейное положение: замужем

 

Образование средне специальное

 

Профессия, должность, место работы: кух-рабочий пищеблок ЦРКБ.

 

Место жительства: ул.50 лет ВЛКСМ д 13, кв. 3

 

Время поступления в клинику: 17.01.2005.

 

 

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S₂ фаза инфильтрации.BK ^-.

Сахарный диабет 2 тип тяжелая степень, субкомпенсация.

 

 

Жалобы при поступлении

Жалуется на слабость, снижение аппетита, потение ног.

 

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больной с начала января, когда после проведения флюорографии 11.01.05. была направлена в Туберкулезный диспансер, где ей поставили диагноз туберкулез и назначили лечение. Лечение переносит нормально, через неделю после госпитализации появился кашель сухой без мокроты, который прошел в течение недели. Последняя флюорография год назад без патологии.

 

Anamnesis vitae

 

Родилась 25.07.1976года в поселке Сайгатина. С 7 лет до 17 лет училась в интернате.

 

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 5 дней, периодичностью – 27 дней, количество выделений – умеренное. В брак вступила в возрасте 19 лет. Беременностей – 3, родов 3.

Трудовой анамнез: начала работать с 18 лет продавцом в продуктовом магазине, где проработала 1год; с1984 по1986 год работала на ферме в поселке Сайгатина учетчицей молока. С 1987 по 1993 год работала в аэропорту в ресторане кладовщиком. С 1993года работает на пищеблоке ЦРКБ кух-рабочим.

 

Бытовой анамнез: Проживает в 4-х комнатной квартире со всеми удобствами вчетвером с мужем и сыновьями (20 и 15 лет), старшая дочь живет отдельно.

 

Питание: регулярное (3-4 раза в день); разнообразное; имеет полноценный завтрак, обед и ужин.

 

Вредные привычки: отрицает.

 

Перенесённые заболевания: в детстве переболела корью, свинкой; ОРЗ – редко. С2000года сахарный диабет 1 типа, получает инсулинотерапию. Операции: 2000 год удаление кисты левого яичника вместе с яичником и маточной трубой. 2004год операция на левой почке по поводу гнойного пиелонефрита. Инфекционные заболевания, венерические болезни, описторхоз, гепатит – отрицает. Гемотрансфузии не подвергалась.

 

Аллергический анамнез: не отягощен.

 

Наследственность: Мать умерла от туберкулеза.

 

Туб контакт: контактировала с матерью больной туберкулезом.

 

Данные физикальных методов исследования

Status praesens.

 

 

Общий осмотр.

 

 

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Питание: пониженное

Рост: 160 см

Вес: 50кг

Температура тела: 36,6⁰С

 

Кожные покровы: физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Тургор удовлетворительный. Отеков нет.

 

Лимфатические узлы: лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненные, цвет кожи над ЛУ не изменен.

 

Костно-мышечная система: Мышцы хорошо и равномерно развиты. Тонус и сила мышц удовлетворительные. Участки болезненности мышц не выявлены. Костная система без видимых деформаций. Конечности симметричны. Объём активных и пассивных движений полностью сохранён.

 

Система дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы симметричны, грудная клетка не деформирована, межрёберные промежутки сглажены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 20 в мин, дыхание глубокое ритмичное. В переднезаднем и боковом направлении грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Над легкими во всех точках аускультации везикулярное дыхание. Хрипов нет.