Исследование системы мочеотделения

Осмотр: припухлости, покраснения кожи поясничной области нет.

Пальпация почек: почки не пальпируются, болезненности по ходу мочеточника пальпаторно не определяется, симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно выступает за лонную кость на 4 см. Моча оранжевого цвета.

Обоснование предварительного диагноза:

а) анамнестические сведения (жалобы на острые боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту; считает себя больной втечение 12 лет, когда впервые появилась боль в правом подреберье. Эпизоды болей возникали раз в год, купировались самостоятельно, за последние несколько лет эпизоды стали чаще, купировались приемом спазмолитиков (но-шпа). Последние обострения: апрель, март 2006, находилась на д/с МСЧ №12, 6 апреля в МСЧ №8 (доставлена бригадой СМП, в стационаре проведено УЗИ, произведена инъекция (препарат назвать не может) и пациентка отправлена домой, 9 апреля вновь ухудшение состояния в 14.00 в виде болей локализующихся в эпигастрии, затем переходящих в правое подреберье, тошноты, горечи во рту, снижения аппетита. Приняла но-шпу, без эффекта. Рвота облегчает состояние. Привычные запоры, стул раз в 3 дня. Обострения провоцируются употреблением в пищу жареного картофеля, кофе);

б) физикальные сведения (бледно-розовая окраска кожных покровов, боль и болезненность в правом подреберье, привычные запоры).

 

На основании вышеуказанных данных выставляется предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

 

План лабораторно-инструментальных исследований

1. полный анализ крови

2. полный анализ мочи

3. биохимический анализ крови (протеинограмма, K и Na сыв., мочевина, ост. азот, АЛТ, АСТ, БО, БП, БН, ЩФ, Ca и P крови, Хс, ЛП)

4. показатели свертывающей системы крови

5. ЭКГ

6. УЗИ гепатобилиарной области

7. ЭФГДС

 

 

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

1) полный анализ крови

	9.04.2006	10.04.2006	N
WBC, 10^9/л	10.6	14.7	7-11.5
RBC, 10^12/л	-	4.51	3.7-5.0
HGB, г/л	-		110-133
HCT, %	-	0.445	-
MCV	-	98.7	-
MCHC	-		-
MCH	-	31.0	-
PLT, 10^9/л	-		218-317
Б, %	-	-	0-1
Эо, %	-	-	2-4
Ю, %	-	-	-
ПЯ,%	-	-	0-1-6
СЯ, %	-	-	32-51
Л, %	-	-	21-38-58
Мо, %	-	-	4-8
СОЭ	-		4-8 мм/ч

 

 

2) биохимический анализ крови

	9.04.2006	10.04.2006	N
К сыв, ммоль/л	-	6.8	4.15-5.76
Na сыв, ммоль/л	-		133-142
Хлориды, ммоль/л	-		95-108
Мочевина, ммоль/л	-	6.33	2.5-8.3
ост. азот, ммоль/л	-	-	14-28.6
Общ. белок, г/л	-		41-55
АЛТ, ед/л	-	597.8	0-50
АСТ, ед/л	-	357.2	0-40
БО, мкмоль/л	-	14.0	3.4-20.5
БПр, мкмоль/л	-	14.0	-
БН, мкмоль/л	-	-	2.56-10.3
глю, ммоль/л	-	6.9	3.33-6.4
Альбумины, г/л	-	47.4	-
Глобулины, г/л	-	-	-
ПТИ, %	-		-
Протромбиновое время, сек	-	16.7	-
Фибриноген, г/л	-	5.5	2-4 г/л
Этаноловый тест	-	-	-

 

 

3) полный анализ мочи

	9.04.2006	20.09.2005
Цвет	Темно-желтая	Темно-желтая
Уд. вес
Реакция	кислая	кислая
Прозрачность	прозр.	прозр.
Белок	0.01	0.08
Эп. пл.	0-3-5	0-1-2
Leu	0-2-4	0-1-2
Цилиндры токсические	-	-
диазореакция	- ед	64 ед
Эритроциты	1-2-3 изм	-
Соли		Ураты сплошь

4) УЗИ гепатобилиарной области от 9.04.2004,

Закл.: УЗ признаки ЖКБ, расширение (1.2 см) холедоха, подозрение на конкремент в дистальной трети, тенденция к расширению внутри печеночных желчных протоков, увеличение и диффузное измненение поджелудочной железы, выраженный гепатоз.

От 10.04.2006, Закл.: Динамика положительная, внутрипеченочные протоки не расширены, рельефные, холедох 9-9,5 мм до ретродуоденального отдела, без эхоструктур. Желчный пузырь 2.1*6 см, заполнен гиперэхогенными структурами с общей тенью 3 см. Поджелудочная железа 3*2*2.2, структура без динамики.

От 12.04 Закл.: Ж/п 1.7*0.5 см, уменьшенный, стенки не утолщены, содержимое без динамики. Поджелудочная железа 3*2*2 см, контуры не четкие, сливается с окружающими тканями. Жидкость в сальной сумке не визуализируется. Холедох 9 мм, без эхоструктур.

 

 

Дифференциальный диагноз

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов: 1) боль различного характера; 2) рефлек­торная рвота; 3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала; 4) напряжение брюшных мышц.

Однако вышеуказанные симптомы при различных острых за­болеваниях органов брюшной полости могут проявляться по-раз­ному.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота - больным нельзя назначать обезболивающие, так как применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости, нельзя промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно.

Калькулезный холецистит в фазе обострения необходимо дифференцировать от: 1) острых заболеваний желудка — инфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) острые заболевания аппендикса (острый аппендицит); 3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дивертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость) 4) урологических заболе­ваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит); 5) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (ост­рый диафрагмальный плеврит и плевропневмония, заболевания сердца).

Острый гастрит, гастроэнтерит. В начальной стадии они дают повод к ошибочной диагностике острого аппендицита, при этом имеет место острое развитие диспептических симптомов: анорексия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота пищей, чувство тяжести в подложечной области, коликообразные боли с урчанием и переливанием в кишечнике, поносы с выделением кашицеобразного или водянистого стула. В рвотных массах и кале могут находиться остатки пищи, вызвавшей заболевание, в кале — плохо переваренная пища, много слизи, перемешанной с калом, обилие бак­терий. Могут быть симптомы общей интоксикации — головная боль, повышенная температура, олигоурия, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы гипотензия вплоть до коллаптоидного состояния.

При остром гастрите, гастроэнтерите, пищевой токсикоинфекции отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, бо­лезненность при пальпации носит разлитой характер и не локализуется в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга и другие симптомы, характерные для острого аппендицита, отрицательные.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве наблюдений она дает ярко выраженную клиническую картину, зависящую от периода шока, периода мнимого благополучия и периода перитонита.

Для постановки точного диагноза перфоративной язвы необходимо правильно и тщательно собрать язвенный анамнез. В подавляющем большинстве наблюдении больные в течение ряда лет страдают язвенной болезнью и язва желудка или двенадцатиперстной кишки установлена рентгенологически.

Ведущий признак перфорации ПГЗСТ желудка или двенадцати­перстной кишки — внезапная рвущая боль в животе, непрерывно нарастающая заставляет больного принять вынужденное полусогнутое положение с приведенными к животу ногами. По мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу появляются боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит.

При прободной язве в результате поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция со стороны всей брюшины и сразу появляются признаки общего перитонита. При остром аппендиците всегда преобладают явления местного раздражения брюшины.

Однако в некоторых случаях точный диагноз может быть установлен только во время операции.

Острый холецистит и острый аппендицит чаще всего начинаются внезапно, с болей в животе. При остром холецистите боли могут носить как приступообразный, так и постоянный характер. В основном они появляются в правом подреберье, часто иррадиируют в правую лопатку, поясницу подключичную область. Бывает тошнота рвота с примесью желчи, не приносящая больным облегчения. При объективном исследовании необходимо обращать внимание ни наличие желтухи, которая при остром холецистите может иметь не только механический, но и воспалительный характер. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, там же выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Положительны аппендикулярные симтомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова, Воскресенского, Ауре – Розанова, Щеткина, Менделя. Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе.

Острый холецистит, как и аппендицит, обычно сопровождается тахикардией, по­вышенной температурой, однако степень ее повышения не всегда соответствует тяжести патологического процесса. Так, при де­структивных формах острого холецистита температура может по­вышаться до 40° и незначительно снижаться даже при употреблении больших доз антибиотиков. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, там же напряжение мышц и ограниченный симптом Щеткина—Блюмберга. Иногда можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Острый холецистит, как и острый аппендицит, нельзя диагностировать на основании только одного положительного симптома. Необходимо комплексное исследование больного с учетом анамнеза, данных объективного, лабораторного, а в дальнейшем и рентгенологического обследования. Острый холецистит может протекать с наличием конкрементов в желчном пузыре и без них. Практически не возможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.