Исследование системы дыхания 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Исследование системы дыхания



Anamnesis morbi

Пациентка поступила в дежурную хирургию 1 РКБ в экстренном порядке, предъявляла жалобы на острые боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту.

Развитие заболевания: считает себя больной втечение 12 лет, когда впервые появилась боль в правом подреберье. Эпизоды болей возникали раз в год, купировались самостоятельно, за последние несколько лет эпизоды стали чаще, купировались приемом спазмолитиков (но-шпа). Последние обострения: апрель, март, находилась на д/с МСЧ №12, 6 апреля в МСЧ №8 (доставлена бригадой СМП, в стационаре проведено УЗИ, произведена инъекция (препарат назвать не может) и пациентка отправлена домой, 9 апреля вновь ухудшение состояния в 14.00 в виде болей локализующихся в эпигастрии, затем переходящих в правое подреберье, тошноты, горечи во рту, снижения аппетита. Приняла но-шпу, без эффекта. Рвота облегчает состояние. Привычные запоры, стул раз в 3 дня. Обострения провоцируются употреблением в пищу жареного картофеля, кофе; от острой пищи и алкоголя воздерживается.

Anamnesis vitae

Родилась в Воткинском районе, образования нет. Профессия – слесарь – сборщик, на заводе с 68 года. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, аппендицит в 1985 году. Условия жизни со слов пациента хорошие, благоустроенная квартира, проживает вместе с дочерью, муж умер. Питание нерегулярное, разнообразное. Имеет 2 детей, 1978 и 1980 медаборты. Наследственность со слов пациента: не отягощена. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, алкоголизм и новообразования в семье отрицает. Аллергия не установлена. Гемотрасфузий не было.

 

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка сутулая. Выражение лица обычное. Форма головы обычная, глазные щели OD=OS, симметричны. Зрачки круглые, диаметром 4 мм, одинаковые, края ровные. Конъюнктива и склера бледно-розовые, инъекции сосудов нет. Нос средних размеров, правильной формы. Носогубные складки симметричны. Углы рта на одном уровне. Язык по средней линии, средних размеров, влажный, сосочки не выражены, обложен белым налетом у корня. Слизистая оболочка ротовой полости, десен, небных дужек, задней стенки глотки бледно-розовая, умеренно влажная, без патологических изменений. Миндалины не выступают за края небных дужек. Шея средних размеров, правильной формы. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, на коже в правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, длиной – 7 см, шириной – 1 см, заживление вторичным натяжением. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногтевые пластинки без продольной и поперечной исчерченности, не утолщены. «Часовых стеклышек» и «барабанных палочек» нет. Эластичность и тургор кожи хорошие. Периферические лимфоузлы не пальпируются за исключением подчелюстных, последние размером с просяное зерно, эластической консистенции, подвижны, с подлежащими тканями не спаяны, б/б, кожа над ними не изменена. Отеков нет.

 

План лабораторно-инструментальных исследований

1. полный анализ крови

2. полный анализ мочи

3. биохимический анализ крови (протеинограмма, K и Na сыв., мочевина, ост. азот, АЛТ, АСТ, БО, БП, БН, ЩФ, Ca и P крови, Хс, ЛП)

4. показатели свертывающей системы крови

5. ЭКГ

6. УЗИ гепатобилиарной области

7. ЭФГДС

 

 

Дифференциальный диагноз

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов: 1) боль различного характера; 2) рефлек­торная рвота; 3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала; 4) напряжение брюшных мышц.

Однако вышеуказанные симптомы при различных острых за­болеваниях органов брюшной полости могут проявляться по-раз­ному.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота - больным нельзя назначать обезболивающие, так как применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости, нельзя промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно.

Калькулезный холецистит в фазе обострения необходимо дифференцировать от: 1) острых заболеваний желудка — инфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) острые заболевания аппендикса (острый аппендицит); 3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дивертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость) 4) урологических заболе­ваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит); 5) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (ост­рый диафрагмальный плеврит и плевропневмония, заболевания сердца).

Острый гастрит, гастроэнтерит. В начальной стадии они дают повод к ошибочной диагностике острого аппендицита, при этом имеет место острое развитие диспептических симптомов: анорексия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота пищей, чувство тяжести в подложечной области, коликообразные боли с урчанием и переливанием в кишечнике, поносы с выделением кашицеобразного или водянистого стула. В рвотных массах и кале могут находиться остатки пищи, вызвавшей заболевание, в кале — плохо переваренная пища, много слизи, перемешанной с калом, обилие бак­терий. Могут быть симптомы общей интоксикации — головная боль, повышенная температура, олигоурия, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы гипотензия вплоть до коллаптоидного состояния.

При остром гастрите, гастроэнтерите, пищевой токсикоинфекции отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, бо­лезненность при пальпации носит разлитой характер и не локализуется в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга и другие симптомы, характерные для острого аппендицита, отрицательные.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве наблюдений она дает ярко выраженную клиническую картину, зависящую от периода шока, периода мнимого благополучия и периода перитонита.

Для постановки точного диагноза перфоративной язвы необходимо правильно и тщательно собрать язвенный анамнез. В подавляющем большинстве наблюдении больные в течение ряда лет страдают язвенной болезнью и язва желудка или двенадцатиперстной кишки установлена рентгенологически.

Ведущий признак перфорации ПГЗСТ желудка или двенадцати­перстной кишки — внезапная рвущая боль в животе, непрерывно нарастающая заставляет больного принять вынужденное полусогнутое положение с приведенными к животу ногами. По мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу появляются боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит.

При прободной язве в результате поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция со стороны всей брюшины и сразу появляются признаки общего перитонита. При остром аппендиците всегда преобладают явления местного раздражения брюшины.

Однако в некоторых случаях точный диагноз может быть установлен только во время операции.

Острый холецистит и острый аппендицит чаще всего начинаются внезапно, с болей в животе. При остром холецистите боли могут носить как приступообразный, так и постоянный характер. В основном они появляются в правом подреберье, часто иррадиируют в правую лопатку, поясницу подключичную область. Бывает тошнота рвота с примесью желчи, не приносящая больным облегчения. При объективном исследовании необходимо обращать внимание ни наличие желтухи, которая при остром холецистите может иметь не только механический, но и воспалительный характер. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, там же выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Положительны аппендикулярные симтомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова, Воскресенского, Ауре – Розанова, Щеткина, Менделя. Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе.

Острый холецистит, как и аппендицит, обычно сопровождается тахикардией, по­вышенной температурой, однако степень ее повышения не всегда соответствует тяжести патологического процесса. Так, при де­структивных формах острого холецистита температура может по­вышаться до 40° и незначительно снижаться даже при употреблении больших доз антибиотиков. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, там же напряжение мышц и ограниченный симптом Щеткина—Блюмберга. Иногда можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Острый холецистит, как и острый аппендицит, нельзя диагностировать на основании только одного положительного симптома. Необходимо комплексное исследование больного с учетом анамнеза, данных объективного, лабораторного, а в дальнейшем и рентгенологического обследования. Острый холецистит может протекать с наличием конкрементов в желчном пузыре и без них. Практически не возможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

 

Лечение

1. режим – палатный

2. диета – голод

3. Показания для оперативного лечения отсутствуют?

4. Медикаментозная терапия:

· Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5 % - 5.0 ml

D.t.d. N 2 in amp.

S. Вводить по 5 мл внутривенно предварительно

разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы

· Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 500.0 ml

D.t.d. N. 2 in ampull.

S. Пo 500 мл внутривенно капельно 1 раз в день

· Rр.: Sol. Natrii hydrochloridi 0, 09 % - 200.0 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S.

· Rр.: Sol. Novocaini hydrochloridi 0, 25 % - 100.0 ml

D.t.d. N. 1 in ampull.

S. По 100 мл внутривенно предварительно

разведя в 200 мл 0.09 % раствора натрия хлорида

· Rp.: Sol. No-Spa 2 % - 2.0 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл

2 раза в день

· Rp.: Essenciale

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 5 мл внутривенно, предварительно

разведенный в 250-500 мл 5 % раствора

глюкозы

· Rр.: Таb. Ас. lipoici 0, 025 N. 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

· Rр.: Cefazolini 1.0

D.t.d. N 30 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 1 грамму

3 раза в день предварительно разведя

в 5 мл воды для инъекций

Дневник курации

12.04.2006

Состояние с положительной динамикой, боли значительно уменьшились, отмечает появление мочи темного цвета.

St. praesens: Кожа физиологической окраски, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 120/80 mmHg. Пульс – 76 в мин. Живот мягкий, болезненный в собственно эпигастральной области и правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Получает консервативное лечение.

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

 

Заведующий кафедрой, профессор,

д.м.н., Ситников.

Преподаватель, ассистент, к.м.н.

Коробейников В.И.

Куратор, студент 407 группы

пед. факультета Шакирова М.Х.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Алевтина Аркадьевна Борисова, 55 лет

 

Диагноз клинический:

Основной: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Осложнения: Реактивный панкреатит. Холедохолитиаз.

Сопутствующие заболевания: -

 

 

Ижевск

Anamnesis morbi

Пациентка поступила в дежурную хирургию 1 РКБ в экстренном порядке, предъявляла жалобы на острые боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту.

Развитие заболевания: считает себя больной втечение 12 лет, когда впервые появилась боль в правом подреберье. Эпизоды болей возникали раз в год, купировались самостоятельно, за последние несколько лет эпизоды стали чаще, купировались приемом спазмолитиков (но-шпа). Последние обострения: апрель, март, находилась на д/с МСЧ №12, 6 апреля в МСЧ №8 (доставлена бригадой СМП, в стационаре проведено УЗИ, произведена инъекция (препарат назвать не может) и пациентка отправлена домой, 9 апреля вновь ухудшение состояния в 14.00 в виде болей локализующихся в эпигастрии, затем переходящих в правое подреберье, тошноты, горечи во рту, снижения аппетита. Приняла но-шпу, без эффекта. Рвота облегчает состояние. Привычные запоры, стул раз в 3 дня. Обострения провоцируются употреблением в пищу жареного картофеля, кофе; от острой пищи и алкоголя воздерживается.

Anamnesis vitae

Родилась в Воткинском районе, образования нет. Профессия – слесарь – сборщик, на заводе с 68 года. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, аппендицит в 1985 году. Условия жизни со слов пациента хорошие, благоустроенная квартира, проживает вместе с дочерью, муж умер. Питание нерегулярное, разнообразное. Имеет 2 детей, 1978 и 1980 медаборты. Наследственность со слов пациента: не отягощена. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, алкоголизм и новообразования в семье отрицает. Аллергия не установлена. Гемотрасфузий не было.

 

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка сутулая. Выражение лица обычное. Форма головы обычная, глазные щели OD=OS, симметричны. Зрачки круглые, диаметром 4 мм, одинаковые, края ровные. Конъюнктива и склера бледно-розовые, инъекции сосудов нет. Нос средних размеров, правильной формы. Носогубные складки симметричны. Углы рта на одном уровне. Язык по средней линии, средних размеров, влажный, сосочки не выражены, обложен белым налетом у корня. Слизистая оболочка ротовой полости, десен, небных дужек, задней стенки глотки бледно-розовая, умеренно влажная, без патологических изменений. Миндалины не выступают за края небных дужек. Шея средних размеров, правильной формы. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, на коже в правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, длиной – 7 см, шириной – 1 см, заживление вторичным натяжением. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногтевые пластинки без продольной и поперечной исчерченности, не утолщены. «Часовых стеклышек» и «барабанных палочек» нет. Эластичность и тургор кожи хорошие. Периферические лимфоузлы не пальпируются за исключением подчелюстных, последние размером с просяное зерно, эластической консистенции, подвижны, с подлежащими тканями не спаяны, б/б, кожа над ними не изменена. Отеков нет.

 

Исследование системы дыхания

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Деформации и асимметрии грудной клетки нет. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, глубина дыхания средняя, ЧДД 22 в минуту, ритм дыхания правильный. Объективных признаков одышки нет.

Пальпация: грудная клетка резистентна, болезненности по ходу ребер, межреберных нервов и мышц нет. Голосовое дрожание не изменено. Трение плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 98 см, на выдохе – 96 см, на вдохе – 101 см.

 

Перкуссия грудной клетки:

а) топографическая: границы нижних краев легких в норме

Высота стояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку СVII справа и слева. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

б) сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочной над всей поверхностью обоих легких.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью обоих легких, хрипов, крепитации нет. Бронхофонии нет.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 157; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.81.165.210 (0.041 с.)