Краткая схема составления истории болезни

КРАТКАЯ СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

 

Клинический диагноз: Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

 

 

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НI. ЖКБ: Холедолитиаз. Астеноневротический синдром. Вертеброгенная (остеохондроз, спондилез ШОП, дегенеративный стеноз позвоночного, канала корешковых каналов) цервикалгия, умеренный болевой синдром.

 

Ф. И. О. студента

Группа, курс: Л-

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Латышева В.Я.

Преподаватель (ученая степень, ученое звание)

Дата представления истории болезни:

 

 

Гомель, 2015

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента:

Год рождения: 1956 Пол: жен

Семейное положение: замужем Место работы, профессия:

Домашний адре

Дата госпитализац Дата выписки:

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: Сросшийся перелом левой бедренной кости, контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит.

Диагноз при поступлении: Сросшийся перелом левой бедренной кости, контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит.

Жалобы пациента

Жалобы, связанные с патологией основного заболевания нервной системы: при поступлении жалобы на слабость в ногах, отсутствие движения в них, жжение в области туловища и ног, возникающие внезапно, непроизвольные судороги в ногах, затруднение мочеиспускания (вынуждена опорожнять мочевой пузырь путем выдавливания руками, при наполнение мочевого пузыря подтекает непроизвольно моча)

Другие жалобы: умеренный болевой синдром.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с 2006 г, когда была прооперирована по поводу арахноидальной кисты на грудном уровне в результате чего развилась торакальная миелопатия. Является инвалидом 1 группы. Госпитализируется раз в 2 года в неврологическое отделение в плановом порядке для стационарного лечения. Последнее обострение было в мае 2014 года.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Операции и травмы: оперирована по поводу ЖКБ, сросшийся перелом левой бедренной кости.

Гинекологический анамнез (у женщин): менструация с 13 лет, регулярная, по 5 дней, через 28. Абортов не было. Замужем, двое детей (35 и 38 лет). Климакс с 52 лет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Уровень сознания: ясное

Вес 80 кг. Рост 163 см. ИМТ 33. Температура тела 36,6 ^oC.

Система органов дыхания

Число дыханий в минуту: 16 в мин.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы: отсутствуют.

Крепитация: отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений: 78 в мин.

Пульс: на лучевой артерии симметричный на обеих руках, регулярный, правильный, твердый, полный, большой, быстрый 78 в мин. Пульсация сонных, бедренных, артерий тыла стопы не выявляется.

АД: 130/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован.

Печень: не увеличена, безболезненна.

Перистальтика кишечника: обычная.

Живот: мягкий, безболезненный.

Стул: обычный, ежедневный.

Мочеполовая система

Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет. Диурез достаточный.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа безболезненна, не увеличена, перешеек мягкий и гладкий.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
þ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	þ 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует	þ 6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15

Высшая нервная деятельность

Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, память на ближайшие и отдалённые события сохранена, мышление последовательное, ориентируется в месте, времени и пространстве, поведение адекватное, устную речь понимает. Сон в норме.

 

Черепные нервы

● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Нарушения обоняния (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия), обонятельные галлюцинации, иллюзии, агнозия отсутствуют.

● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD - 1 OS –1

Амавроз, амблиопия слева и справа отсутствуют.

Поля зрения в градусах: на черный цвет - кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°.

Офтальмоскопия: без патологических изменений

Цветовое зрение: без нарушений

Зрительные галлюцинации не наблюдаются.

● Глазодвигательный нерв (III)

Глазные щели: D=S

Объем движения глазных яблок: OD-полныйOS – полный

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм
Форма	округлая	округлая
Прямая реакция на свет	живая	живая
Содружественная реакция на свет	миоз	миоз
Реакция на аккомодацию	не нарушена	не нарушена

 

Птоз, косоглазие, диплопия, экзо- и эндофтальм, блефароспазм отсутствуют.

● Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD =OS

Диплопия при взгляде: отсутствует

● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Болей и парастезии в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва не нарушена. Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта без изменений. Корнеальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточны, D=S.

● Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD=OS, полный.

● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: симметричное

Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S)

 

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	+ + + + + + +	+ + + + + + +

 

Симптомы

Лагофтальм; симптом Белла; слезотечение; ксерофтальм; гиперакузия; слюноотделение; контрактура мимических мышц: отсутствуют.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не нарушена.

● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD – 6 метров шёпотом AS – 6 метров шёпотом

Нарушения слуха (анакузия, гипоакузия): нет

Слуховые галлюцинации: отсутствуют

Слуховая агнозия: нет

Головокружение: нет

Нистагм: отсутствует

Вестибулярная атаксия: не наблюдается

● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Глотание: не нарушено

Дисфагия: отсутствует

Глоточный рефлекс: не снижен

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка не нарушена

Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника не нарушена.

● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен, звучный

Рефлекс с мягкого нёба: не снижен

Язычок: в покое не провисает

Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины не нарушена.

Пульс: тахикардии, брадикардии не наблюдается

● Добавочный нерв (XI)

Голова не отклонена от срединной линии. Состояние

и сила грудино-ключично-

сосцевидной и трапециевидной мышцы оценивается в 5 баллов.

Мышечные фибрилляции отсутствуют, подъем рук выше горизонтали не ограничен, атрофия мышц плечевого пояса отсутствует.

● Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Атрофия мышц языка; фибрилляции мышц языка; девиация языка; дизартрия отсутствует. Язык при высовывании расположен по срединной линии.

Бульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия) отсутствует.

Псевдобульбарный синдром (элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии, симптомы орального автоматизма) отсутствует. Когнитивные функции в норме.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений	Объем пассивных движений
справа	слева	справа	слева
Верхние	полный	полный	полный	полный
Нижние	отсутствует	отсутствует	полный	полный

 

Конечности	Мышечный тонус	Мышечная сила, баллы
справа	слева	справа	слева
Верхние	Норма	Норма
Нижние	высокий	высокий

 

Проба Барре:

верхние конечности

D- отрицательно

S- отрицательно

В нихних конечностях наблюдаются мышечные атрофии, фибрилляции.

Исследование рефлексов

Рефлексы	Справа	Слева
Глубокие
Запястно-лучевой (С5–С8)	В норме	повышен
С двуглавой мышцы (С5–С6)	В норме	повышен
С трехглавой мышцы (С7–С8)	В норме	повышен
Коленный (L2–L4)	отсутствует	отсутствует
Ахиллов (S1–S2)	отсутствует	отсутствует
	поверхностные
Верхний брюшной (Th7–Th8)	отсутствует	отсутствует
Средний брюшной (Th9–Th10)	отсутствует	отсутствует
Нижний брюшной (Th11–Th12)	отсутствует	отсутствует
Подошвенный (L5–S1)	отсутствует	отсутствует
	Патологические
Разгибательная группа Бабинского	присутствует	присутствует
Оппенгейма	отсутствует	отсутствует
Гордона	отсутствует	отсутствует
Шефера	отсутствует	отсутствует
Сгибательная группа Россолимо нижний	отсутствует	отсутствует
Бехтерева-Менделя	отсутствует	отсутствует
Жуковского-Корнилова	отсутствует	отсутствует
Россолимо верхний	отсутствует	отсутствует
Клонус стопы	отсутствует	отсутствует

Менингеальный синдром

Менингеальная поза, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) скуловой симптом Бехтерева не выявлены.

Чувствительная сфера

Гипестезия болевой чувствительности по проводниковому типу от уровня Т5-Т6. Температурная чувствительность снижена.

Суставно-мышечное чувство снижено; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная) нарушены. Болезненность при пальпации паравертеброгенных точек в шейном отделе.

 

Симптомы натяжения

Симптом	Справа	Слева
Ласега	отрицательный	отрицательный
Вассермана	Невозможен из-за плегии	Невозможен из-за плегии
Мацкевича	отрицательный	отрицательный
Нери	отрицательный	отрицательный
Дежерина	отрицательный	отрицательный

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

 

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность назначения
Сeftriaksoni	0,5 %	Растворив в 5 мл 2% р-ра лидокаина в/м, 2 раза в день	7 дней
Meldonii	10 % р-р	По 5 мл в/м, 2 раза в день	7 дней
Pyridoxini hydrochloridi	5% р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	20 дней
Thiamini hydrochloridi	5 %р-р	По 1 мл в/м 1 раз в день	10 дней
Sol. Relanii	0,5 % р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	7 дней
Sol. Glucosae Sol. Kalii Chloridi Sol. Magnesii Sulfatis	5%-250 ml 4%-10 ml 25%-10 ml	в/в/к	7 дней
Ladisani	0,025	По 1 таб. 2 раза в день	10 дней
Carbamazepini	0,2	0,5 таб 2 раза в день, (первые 3 дня), затем 1 таб 3 раза в день	7 дней
Baclofeni	0,01	первые три дня лечения - 5 мг (½ таб.) следующие три дня лечения - 10 мг (1 таб.) следующие три дня лечения - 15 мг (1 ½ таб.) следующие три дня лечения - 20 мг (2 таб.) следующие три дня лечения - 25 мг (2 ½ таблетки Баклофен 10 мг)	15 дней

 

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

 

Название	Количество процедур
Лечебная физкультура
Физиотерапия
Озокерит на стопы
Массаж стоп, голеней

 

ДНЕВНИКИ

02.02.2015

Жалобы на чувство жжения в ногах, отсутствие движений в них, непроизвольные подергивания. Затруднение мочеиспускания.

Объективно: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное ЧД 16 в мин, АД 130/90 ЧСС 78 в мин. Неврологический статус: Глазные щели и зрачки D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык на срединной линии. Нижняя спастическая параплегия. Глубокие рефлексы на руках есть, патологических нет. На ногах отсутствуют коленный и ахиллов рефлексы, присутствует патологический рефлекс Бабинского.

 

05.03.2015

Жалобы на нарушение чувствительности в ногах, чувство жженияв них. Затруднение мочеиспускания. Боль вдоль позвоночника в шейном отделе.

Объективно: состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное ЧД 16 в мин, АД 130/90 ЧСС 78 в мин. Неврологический статус: Глазные щели и зрачки D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык на срединной линии. Нижняя спастическая параплегия. Глубокие рефлексы на руках есть, патологических нет. На ногах отсутствуют коленный и ахиллов рефлексы, присутствует патологический рефлекс Бабинского.

 

Подпись куратора _________

Дифференциальный диагноз

Семейный спастический паралич Штрюмпеля - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Вначале возникают скованность в ногах и быстрая утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Развивается характерная спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформации стоп, изменения стоп по типу «стопы Фридрейха», сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Постепенно слабость в нижних конечностях нарастает, однако полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании больных уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева–Менделя, Жуковского), клонусы стоп, коленных чашечек. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют. Интеллект сохранен. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности. Нередко к нижнему спастическому парапарезу присоединяются симптомы поражения зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционное дрожание.

Миодистрофия Беккера развивается примерно в 20 лет. Характерны повышенная утомляемость, псевдогипертрофия икроножных мышц. Симметрично развиваются атрофии проксимальных отделов нижних конечностей-тахового пояса и бедер, затем мышцы верхних конечностей. Походка становится «утиной». Пациенты используют миопатические приемы при вставании.

Скелетно-мышечная форма миастении: слабость мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. Возникает «утиная» походка и «свисающая голова»

атрофия мышц.

ЭПИКРИЗ

 

 

Основной клинический диагноз: Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

 

Сопутствующий диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НI. ЖКБ: Холедолитиаз. Астеноневротический синдром. Вертеброгенная (остеохондроз, спондилез ШОП, дегенеративный стеноз позвоночного, канала корешковых каналов) цервикалгия, умеренный болевой синдром.

Пациентка поступила с жалобами на боли в нижних конечностях, на фоне спастических сокращений, ограничение двигательной активности, нарушение двигательной активности.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2006 г, когда была прооперирована по поводу арахноидальной кисты на грудном уровне в результате чего развилась торакальная миелопатия. Является инвалидом 1 группы. Госпитализируется раз в 2 года в неврологическое отделение в плановом порядке для стационарного лечения. Последнее обострение было в мае 2014 года.

Объективный осмотр при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130 / 80 мм. рт. ст., ЧСС 78 уд. в мин., ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Неврологический статус: Болезненность при пальпации паравертеброгенных точек шейного отдела. Плегия нижних конечностей. Движения в нижних конечностях пассивные, без ограничений.

 

Данные параклинических методов обследования: Общий анализ крови от 03.02.2015

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	6,2 x10^9/л
Эритроциты	4,06 x10^12/л
Гемоглобин	124 g/л
Гематокрит	45 %
Тромбоциты	204 x10^9/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	1 %
-сегментоядерные	60 %
Лимфоциты	32 %
Моноциты	5 %
Эозинофилы	2 %
Базофилы	0 %
СОЭ	12 мм/ч
Заключение	норма

Общий анализ мочи от 03.02.2015 заключение: присутствует белок, повышено количество лейкоцитов.

 

Биохимический анализ крови от 03.02.2015

Показатель	Результат, ед. измерения
Альбумин	40 г/л
Общий белок	77 г/л
Мочевина	3,0 моль/л
Креатинин	65 мкм/л
Холестерин	4,3 мм/л
Билирубин	11,4 мкм/л
Глюкоза	7,6 мм/л
АЛТ	43 Ед/л
АСТ	31 Ед/л
Креатинфосфокиназа	160 Ед/л
Заключение	Повышено содержание АСТ, глюкозы

 

ЭКГ от 02.02.2015 заключение: ритм синусовый, умеренная тахикардия 96 уд в мин., субэндокардиальные изменения в нижнебоковой стенке левого желудочка.

 

Гемостазиограмма от 03.02.2015 заключение: в норме.

 

УЗИ мочевого пузыря. Заключение: мочевой пузырь ассиметричен, объем 181 см³. Контур нечеткий. Стенка 5,1 мм. Объем остаточной мочи 11,4 см³. Содержимое гомогенное. Образований дополнительных нет.

 

Рентген органов грудной клетки от 03.02.15. Заключение: легкие и сердце в норме.

 

УЗИ забрюшинного пространства от 06.02. Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы по типу жировой дистрофии, желчнокаменная болезнь, холедолитиаз.

 

Лечение

Медикаментозное лечение

 

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность назначения
Сeftriaksoni	0,5 %	Растворив в 5 мл 2% р-ра лидокаина в/м, 2 раза в день	2 раза в день, 7 дней
Meldonii	10 % р-р	По 5 мл в/м, 2 раза в день	2 раза в день,7 дней
Pyridoxini hydrochloridi	5% р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	2 раза в день, 20 дней
Thiamini hydrochloridi	5 %р-р	По 1 мл в/м 1 раз в день	10 дней
Sol. Relanii	0,5 % р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	7 дней
Sol. Glucosae Sol. Kalii Chloridi Sol. Magnesii Sulfatis	5%-250 ml 4%-10 ml 25%-10 ml	в/в/к	7 дней
Ladisani	0,025	По 1 таб. 2 раза в день	10 дней
Carbamazepini	0,2	0,5 таб 2 раза в день, (первые 3 дня), затем 1 таб 3 раза в день	7 дней
Baclofeni	0,01	первые три дня лечения - 5 мг (½ таб.) следующие три дня лечения - 10 мг (1 таб.) следующие три дня лечения - 15 мг (1 ½ таб.) следующие три дня лечения - 20 мг (2 таб.) следующие три дня лечения - 25 мг (2 ½ таблетки Баклофен 10 мг)	15 дней

 

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Лечебная физкультура
Физиотерапия
Озокерит на стопы
Массаж стоп, голеней

 

На фоне реабилитационных мероприятий видимых улучшений нет. Объективные данные при выписке: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледной окраски. Сердце и легкие – без изменений. Живот мягкий безболезненный. Со стороны внутренних органов возрастные изменения. В контакте с инфекционными больными не была. Проведена беседа «ЗОЖ». Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности неблагоприятный.

 

Рекомендовано:

1. Диета богатая солями кальция, фосфора, гипохолестериновая, с ограничением жирной и жареной пищи, соли и жидкости.

2. Продолжить ЛФК по обученной методике.

3. Баклофен 25 мг, 1 таб. 2 раза в день.

4. Продолжить введение ипигрикс 1,0, ладисан 25 мг 2 раза в день+ карбамазепин 1 таб. 3 раза в день.

5. При болях диклофенак 100 мг 1-2 раза в день.

6. Курсы сосудистой, хондропротекторной терапии, под контролем АД.

7. Наблюдение невролога по м/ж.

 

Подпись куратора

________

КРАТКАЯ СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

 

Клинический диагноз: Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

 

 

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НI. ЖКБ: Холедолитиаз. Астеноневротический синдром. Вертеброгенная (остеохондроз, спондилез ШОП, дегенеративный стеноз позвоночного, канала корешковых каналов) цервикалгия, умеренный болевой синдром.

 

Ф. И. О. студента

Группа, курс: Л-

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Латышева В.Я.

Преподаватель (ученая степень, ученое звание)

Дата представления истории болезни:

 

 

Гомель, 2015

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента:

Год рождения: 1956 Пол: жен

Семейное положение: замужем Место работы, профессия:

Домашний адре

Дата госпитализац Дата выписки:

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи: Сросшийся перелом левой бедренной кости, контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит.

Диагноз при поступлении: Сросшийся перелом левой бедренной кости, контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит.

Жалобы пациента

Жалобы, связанные с патологией основного заболевания нервной системы: при поступлении жалобы на слабость в ногах, отсутствие движения в них, жжение в области туловища и ног, возникающие внезапно, непроизвольные судороги в ногах, затруднение мочеиспускания (вынуждена опорожнять мочевой пузырь путем выдавливания руками, при наполнение мочевого пузыря подтекает непроизвольно моча)

Другие жалобы: умеренный болевой синдром.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с 2006 г, когда была прооперирована по поводу арахноидальной кисты на грудном уровне в результате чего развилась торакальная миелопатия. Является инвалидом 1 группы. Госпитализируется раз в 2 года в неврологическое отделение в плановом порядке для стационарного лечения. Последнее обострение было в мае 2014 года.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Операции и травмы: оперирована по поводу ЖКБ, сросшийся перелом левой бедренной кости.

Гинекологический анамнез (у женщин): менструация с 13 лет, регулярная, по 5 дней, через 28. Абортов не было. Замужем, двое детей (35 и 38 лет). Климакс с 52 лет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

Уровень сознания: ясное

Вес 80 кг. Рост 163 см. ИМТ 33. Температура тела 36,6 ^oC.

Система органов дыхания

Число дыханий в минуту: 16 в мин.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы: отсутствуют.

Крепитация: отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений: 78 в мин.

Пульс: на лучевой артерии симметричный на обеих руках, регулярный, правильный, твердый, полный, большой, быстрый 78 в мин. Пульсация сонных, бедренных, артерий тыла стопы не выявляется.

АД: 130/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован.

Печень: не увеличена, безболезненна.

Перистальтика кишечника: обычная.

Живот: мягкий, безболезненный.

Стул: обычный, ежедневный.

Мочеполовая система

Пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет. Диурез достаточный.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа безболезненна, не увеличена, перешеек мягкий и гладкий.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
þ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	þ 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует	þ 6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15

Высшая нервная деятельность

Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, память на ближайшие и отдалённые события сохранена, мышление последовательное, ориентируется в месте, времени и пространстве, поведение адекватное, устную речь понимает. Сон в норме.

 

Черепные нервы

● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Нарушения обоняния (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия), обонятельные галлюцинации, иллюзии, агнозия отсутствуют.

● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD - 1 OS –1

Амавроз, амблиопия слева и справа отсутствуют.

Поля зрения в градусах: на черный цвет - кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°.

Офтальмоскопия: без патологических изменений

Цветовое зрение: без нарушений

Зрительные галлюцинации не наблюдаются.

● Глазодвигательный нерв (III)

Глазные щели: D=S

Объем движения глазных яблок: OD-полныйOS – полный

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм
Форма	округлая	округлая
Прямая реакция на свет	живая	живая
Содружественная реакция на свет	миоз	миоз
Реакция на аккомодацию	не нарушена	не нарушена

 

Птоз, косоглазие, диплопия, экзо- и эндофтальм, блефароспазм отсутствуют.

● Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD =OS

Диплопия при взгляде: отсутствует

● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Болей и парастезии в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность кожи лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва не нарушена. Болевая, температурная чувствительность слизистой полости рта без изменений. Корнеальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточны, D=S.

● Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD=OS, полный.

● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна

Лицо: симметричное

Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S)

 

Пробы	Правая половина лица	Левая половина лица
Морщить лоб Хмурить брови Зажмуривать глаза Показывать зубы Улыбаться Свистеть Надувать щеки	+ + + + + + +	+ + + + + + +

 

Симптомы

Лагофтальм; симптом Белла; слезотечение; ксерофтальм; гиперакузия; слюноотделение; контрактура мимических мышц: отсутствуют.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не нарушена.

● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD – 6 метров шёпотом AS – 6 метров шёпотом

Нарушения слуха (анакузия, гипоакузия): нет

Слуховые галлюцинации: отсутствуют

Слуховая агнозия: нет

Головокружение: нет

Нистагм: отсутствует

Вестибулярная атаксия: не наблюдается

● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Глотание: не нарушено

Дисфагия: отсутствует

Глоточный рефлекс: не снижен

Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка не нарушена

Болевая и температурная чувствительность мягкого нёба, зева, глотки, задней 1/3 языка, слуховой трубы, барабанной полости, передней поверхности надгортанника не нарушена.

● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Голос: не изменен, звучный

Рефлекс с мягкого нёба: не снижен

Язычок: в покое не провисает

Болевая, температурная чувствительность мягкого нёба, глотки, гортани задней стенки наружного слухового прохода, кожи ушной раковины не нарушена.

Пульс: тахикардии, брадикардии не наблюдается

● Добавочный нерв (XI)

Голова не отклонена от срединной линии. Состояние

и сила грудино-ключично-

сосцевидной и трапециевидной мышцы оценивается в 5 баллов.

Мышечные фибрилляции отсутствуют, подъем рук выше горизонтали не ограничен, атрофия мышц плечевого пояса отсутствует.

● Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Атрофия мышц языка; фибрилляции мышц языка; девиация языка; дизартрия отсутствует. Язык при высовывании расположен по срединной линии.

Бульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия) отсутствует.

Псевдобульбарный синдром (элементы дисфонии, дизартрии, дисфагии, симптомы орального автоматизма) отсутствует. Когнитивные функции в норме.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений	Объем пассивных движений
справа	слева	справа	слева
Верхние	полный	полный	полный	полный
Нижние	отсутствует	отсутствует	полный	полный

 

Конечности	Мышечный тонус	Мышечная сила, баллы
справа	слева	справа	слева
Верхние	Норма	Норма
Нижние	высокий	высокий

 

Проба Барре:

верхние конечности

D- отрицательно

S- отрицательно

В нихних конечностях наблюдаются мышечные атрофии, фибрилляции.

Исследование рефлексов