Обоснование заключительного диагноза

Топический диагноз: Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

Поставлен на основании жалоб (жалобы на слабость в ногах, отсутствие движения в них, жжение в области туловища и ног, возникающие внезапно, непроизвольные судороги в ногах, затруднение мочеиспускания (вынуждена опорожнять мочевой пузырь путем выдавливания руками, при наполнение мочевого пузыря подтекает непроизвольно моча), анамнеза заболевания (считает себя больной с 2006 г, когда была прооперирована по поводу арахноидальной кисты на грудном уровне в результате чего развилась торакальная миелопатия. Является инвалидом 1 группы. Госпитализируется раз в 2 года в неврологическое отделение в плановом порядке для стационарного лечения. Последнее обострение было в мае 2014 года) и данных параклинических исследований.

Дифференциальный диагноз

Семейный спастический паралич Штрюмпеля - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Вначале возникают скованность в ногах и быстрая утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Развивается характерная спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформации стоп, изменения стоп по типу «стопы Фридрейха», сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Постепенно слабость в нижних конечностях нарастает, однако полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании больных уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева–Менделя, Жуковского), клонусы стоп, коленных чашечек. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют. Интеллект сохранен. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности. Нередко к нижнему спастическому парапарезу присоединяются симптомы поражения зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционное дрожание.

Миодистрофия Беккера развивается примерно в 20 лет. Характерны повышенная утомляемость, псевдогипертрофия икроножных мышц. Симметрично развиваются атрофии проксимальных отделов нижних конечностей-тахового пояса и бедер, затем мышцы верхних конечностей. Походка становится «утиной». Пациенты используют миопатические приемы при вставании.

Скелетно-мышечная форма миастении: слабость мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. Возникает «утиная» походка и «свисающая голова»

атрофия мышц.

Обоснование заключительного клинического диагноза

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза заболевания, лабораторных исследований, диф. диагноза можно поставить заключительный диагноз:

Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

 

ЭПИКРИЗ

 

 

Основной клинический диагноз: Сросшийся перелом левой бедренной кости. Контрактура левого коленного сустава II ст. Торакальная миелопатия, рубцово-спаечный процесс после удаления арахноидальной кисты на уровне Т4-Т6 справа с выраженными дизестезиями, нижней спастической параплегией. НФТО. ФК4. Нейрогенный мочевой пузырь. Хронический цистит. Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПНО.

 

Сопутствующий диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НI. ЖКБ: Холедолитиаз. Астеноневротический синдром. Вертеброгенная (остеохондроз, спондилез ШОП, дегенеративный стеноз позвоночного, канала корешковых каналов) цервикалгия, умеренный болевой синдром.

Пациентка поступила с жалобами на боли в нижних конечностях, на фоне спастических сокращений, ограничение двигательной активности, нарушение двигательной активности.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 2006 г, когда была прооперирована по поводу арахноидальной кисты на грудном уровне в результате чего развилась торакальная миелопатия. Является инвалидом 1 группы. Госпитализируется раз в 2 года в неврологическое отделение в плановом порядке для стационарного лечения. Последнее обострение было в мае 2014 года.

Объективный осмотр при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130 / 80 мм. рт. ст., ЧСС 78 уд. в мин., ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Неврологический статус: Болезненность при пальпации паравертеброгенных точек шейного отдела. Плегия нижних конечностей. Движения в нижних конечностях пассивные, без ограничений.

 

Данные параклинических методов обследования: Общий анализ крови от 03.02.2015

Показатель	Результат, ед. измерения
Лейкоциты	6,2 x10^9/л
Эритроциты	4,06 x10^12/л
Гемоглобин	124 g/л
Гематокрит	45 %
Тромбоциты	204 x10^9/л
Нейтрофилы: -палочкоядерные	1 %
-сегментоядерные	60 %
Лимфоциты	32 %
Моноциты	5 %
Эозинофилы	2 %
Базофилы	0 %
СОЭ	12 мм/ч
Заключение	норма

Общий анализ мочи от 03.02.2015 заключение: присутствует белок, повышено количество лейкоцитов.

 

Биохимический анализ крови от 03.02.2015

Показатель	Результат, ед. измерения
Альбумин	40 г/л
Общий белок	77 г/л
Мочевина	3,0 моль/л
Креатинин	65 мкм/л
Холестерин	4,3 мм/л
Билирубин	11,4 мкм/л
Глюкоза	7,6 мм/л
АЛТ	43 Ед/л
АСТ	31 Ед/л
Креатинфосфокиназа	160 Ед/л
Заключение	Повышено содержание АСТ, глюкозы

 

ЭКГ от 02.02.2015 заключение: ритм синусовый, умеренная тахикардия 96 уд в мин., субэндокардиальные изменения в нижнебоковой стенке левого желудочка.

 

Гемостазиограмма от 03.02.2015 заключение: в норме.

 

УЗИ мочевого пузыря. Заключение: мочевой пузырь ассиметричен, объем 181 см³. Контур нечеткий. Стенка 5,1 мм. Объем остаточной мочи 11,4 см³. Содержимое гомогенное. Образований дополнительных нет.

 

Рентген органов грудной клетки от 03.02.15. Заключение: легкие и сердце в норме.

 

УЗИ забрюшинного пространства от 06.02. Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы по типу жировой дистрофии, желчнокаменная болезнь, холедолитиаз.

 

Лечение

Медикаментозное лечение

 

Название препарата (по латыни)	Доза	Путь введения	Кратность назначения
Сeftriaksoni	0,5 %	Растворив в 5 мл 2% р-ра лидокаина в/м, 2 раза в день	2 раза в день, 7 дней
Meldonii	10 % р-р	По 5 мл в/м, 2 раза в день	2 раза в день,7 дней
Pyridoxini hydrochloridi	5% р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	2 раза в день, 20 дней
Thiamini hydrochloridi	5 %р-р	По 1 мл в/м 1 раз в день	10 дней
Sol. Relanii	0,5 % р-р	По 2 мл в/м 2 раза в день	7 дней
Sol. Glucosae Sol. Kalii Chloridi Sol. Magnesii Sulfatis	5%-250 ml 4%-10 ml 25%-10 ml	в/в/к	7 дней
Ladisani	0,025	По 1 таб. 2 раза в день	10 дней
Carbamazepini	0,2	0,5 таб 2 раза в день, (первые 3 дня), затем 1 таб 3 раза в день	7 дней
Baclofeni	0,01	первые три дня лечения - 5 мг (½ таб.) следующие три дня лечения - 10 мг (1 таб.) следующие три дня лечения - 15 мг (1 ½ таб.) следующие три дня лечения - 20 мг (2 таб.) следующие три дня лечения - 25 мг (2 ½ таблетки Баклофен 10 мг)	15 дней

 

Эфферентные методы лечения, включая физические факторы

Название	Количество процедур
Лечебная физкультура
Физиотерапия
Озокерит на стопы
Массаж стоп, голеней

 

На фоне реабилитационных мероприятий видимых улучшений нет. Объективные данные при выписке: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледной окраски. Сердце и легкие – без изменений. Живот мягкий безболезненный. Со стороны внутренних органов возрастные изменения. В контакте с инфекционными больными не была. Проведена беседа «ЗОЖ». Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности неблагоприятный.

 

Рекомендовано:

1. Диета богатая солями кальция, фосфора, гипохолестериновая, с ограничением жирной и жареной пищи, соли и жидкости.

2. Продолжить ЛФК по обученной методике.

3. Баклофен 25 мг, 1 таб. 2 раза в день.

4. Продолжить введение ипигрикс 1,0, ладисан 25 мг 2 раза в день+ карбамазепин 1 таб. 3 раза в день.

5. При болях диклофенак 100 мг 1-2 раза в день.

6. Курсы сосудистой, хондропротекторной терапии, под контролем АД.

7. Наблюдение невролога по м/ж.

 

Подпись куратора

________