Сердечно - сосудистая система.

Выпячивания в области сердца и видимой пульсации нет. Левожелудочковый и правожелудочковый толчки не пальпируются. Сердечное дрожание, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; левая – 5 межреберье на 1,5 см кнаружи по левой срединноключичной линии; верхняя – 3 межреберье слева по парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

При аускультации шумы не выслушиваются, тоны сердца тихие, ритм сердца правильный. 1 тон ярче слышен над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка справа. 2ой – во втором межреберье справа и слева от грудины. Раздвоения тона не наблюдается. Симптом Сиротинина-Куковерова не определятся. ЧСС- 60 в минуту.

Видимая пульсация артерий отсутствует. Симптом Мюссе, симптом «червячка» не наблюдается. Венный пульс отрицательный. Шум волчка не определяется. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, уплотнения и болезненности вен не отмечается. Наблюдается варикозное расширение вен. Пульс одинаковый на обеих руках – 70 в минуту, ритмичный, полный, мягкий, умеренного наполнения и напряжения. АД на верхних конечностях одинаково и составляет 130 и 90 мм рт. ст.

Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей нет:

• кожные покровы бледно-розового цвета;

• нарушение роста волос, ломкость ногтей не наблюдается;

• гипотрофия мышц и подкожной клетчатки голеней нет;

• запустение подкожных вен (подкожные вены спавшиеся) не наблюдается;

• симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке (время исчезновения белого пятна после надавливания пальцем 3 секунды).

Система органов пищеварения.
Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый. Миндалины чистые.
Живот – правильной конфигурации, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота – 87 см. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя – отрицательные.
При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук.
При аускультации выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется
Стул регулярный.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

– первый прямой – 9 см;

– второй срединный – 8 см;

– третий косой – 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Френикус-симптом, симптом Курвуазье – отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

 

 

Мочевыделительная система.

Почечная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненна, почки не пальпируются, мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа мягкая, эластичная, однородной консистенции, в виде бабочки, увеличена до 7 см в длину и 5 см в высоту. Глазные симптомы при гипертиреозе отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Молочные железы при осмотре обычного размера, симметричны, изменений на коже (втяжения, "лимонная корка", сыпь, гиперемия, гипер- и гипопигментация, рубцы) нет, выделений из соска нет, форма соска и ареолы правильная. При пальпации молочных желез гипертермии не выявлено, наличие уплотнений не наблюдается, болезненности нет, наличии тяжистости нет, симптом флюктуации не наблюдается.

 

STATUS SPECIALIS.

Язык влажный, без налета. Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый. Миндалины чистые.

Живот – правильной конфигурации, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота – 120 см. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя – отрицательные.

При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется

Стул регулярный.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

– первый прямой – 9 см;

– второй срединный – 8 см;

– третий косой – 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Френикус-симптом, симптом Курвуазье – отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

 

 

Предварительный диагноз

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь.

 

24.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

 

 

План дополнительных методов исследования

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) биохимический анализ крови

4) реакция Вассермана;

5) кал на яйца гельминтов;

6) ККФ;

7) ЭКГ;

8) сахар (глюкоза) крови;

9) Исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ;

10) УЗИ почек;

11) УЗИ поджелудочной железы;

12) ФГС;

13) Осмотр гинеколога;

14) Осмотр терапевта.