Жалобы, предъявляемые больным.

История болезни

Гуреевой Любови Ивановны, 75 лет.

Клинический диагноз:

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, высокая группа риска.

 

Куратор:

студентка Л302 группы

лечебного факультета

Мельникова А.С.

 

 

Самара 2013г.

Данные расспроса больного.

 

1. Гуреева Любовь Ивановна.

2. 3.08.1937 г., 75 лет.

3. Пенсионерка.

4. Место постоянного жительства: г. Самара, Куйбышевский р-н, ул. Стара-Набережная, д.15.

5. Дата и время поступления в стационар: 23.04.2013 г. 09:02.

6. Дата и время начала курации: 24.04.2013 г., 12:50.

7. Дата и время окончания курации: 26.04.2013 г., 16:40.

8. Диагноз направившего учебного учреждения (23.04.2013 г.): Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

9. Предварительный диагноз (24.04.2013г.):

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь.

10. Клинический диагноз (24.04.2013 г.):

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, высокая группа риска.

 

 

Жалобы, предъявляемые больным.

24.04.2013 г. 12.50

На момент курации пациентка жалуется на периодическое чувство тяжести в правом подреберье и незначительные схваткообразные колющие боли в правом подреберье после приема пищи, длительностью 5-15 минут, боль и чувство тяжести купируются самостоятельно в положении лежа. Также больная жалуется на периодическое чувство сердцебиения длительностью 3-5 минут, купирующиеся самостоятельно, на периодическое (2- 3 раза в неделю) повышение давление до 180 мм. рт. ст. и 125 мм. рт. ст., купирующиеся 2 таблетками берлиприла-10, головные боли давящего характера локализующиеся в висках и купирующиеся 1-2 таблетками цитромона.

 

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2005 года, когда у пациентки на плановом обследовании была выявлена желчнокаменная болезнь. У пациентки болезнь симптоматически ни как не проявлялась. По рекомендации врача, больная 2 раза в год проходила обследования, болезнь прогрессировала в виде увеличения конкремента в объеме. В течение этого времени больная соблюдала рекомендованную диету- не ела острую, жирную, жаренную и копченную пищу. 23 апреля 2013 года, проходя очередное обследование, в плановом порядке была госпитализирована в Клиники СамГМУ в отделение пропедевтической хирургии. Рекомендовано хирургическое плановое лечение. Подготовлена на оперативное лечение 24.04.2013.

 

История жизни

(anamnesis vitae)

Родилась в Ферганской области, Узбекистане 3.08.1937 г. в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Учиться начала с 8 лет, окончила 10 классов, после чего получила высшее педагогическое образование, учитель русского языка и литературы. Последние два года учебы совмещала с работой. В дальнейшем работала преподавателем русского языка и литературы. Режим отдыха и работы соблюдала.

Питается регулярно,3 раза в день, соблюдает диету- не ест жирную, острую, жаренную и копченную пищу. Вредных привычек не имеет.

Менструация с 16 лет, было 5 беременностей, 3 из которых закончились абортами, 2- родами. Менструация закончилась в 44 года.

С 27 лет замужем, 2 детей. Дети в возрасте 45 и 41 года, живы, хронических заболеваний нет. В 1992 умер муж.

В настоящее время пенсионерка. Живет в благоустроенной квартире с сыном и снохой.

 

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у кровных родственников) нет.

Сезонных аллергических реакций, влияний погоды и физических факторов (сырость, перегревание, переохлаждение и пр.) нет.

Связи с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и пр.) нет.

Реакций на медикаменты, различные пищевые продукты, косметические и парфюмерные средства, пыль, запахи, контакты с животными и пр. не имеет.

 

Экспертный анамнез

Пенсионерка, в больничном листе не нуждается.

 

Данные осмотра больного.

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.6, Рост 165 см, вес около 65 кг.

Цвет кожный покровов и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Депигментаций кожи не обнаружено. Влажность и эластичность кожи обычная. Сыпи нет.

Налета на миндалинах нет. Высыпаний на слизистых нет. Язык влажный, без налета. Сохранились свои 4 зуба.

Подкожно-жировая клетчатка развита средне. Характер отложений жира по женскому типу. Толщина кожной складки на уровне пупка- 5 см., на уровне лопатки 4 см. Имеются слабо выраженные отеки на ногах. Пастозность не наблюдается. Лимфатические узлы при осмотре не видны, пальпируются затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные и паховые диаметром 0,5 см, мягко-эластичные, при пальпации безболезненные, с окружающими тканями не спаяны.

Телосложение правильное с пропорциональным соотношением частей тела. Наблюдается сутулость. Походка правильная. Степень развития мускулатуры средняя. Тонус мышц сохранен, болезненности мышц при ощупывании нет. Тремора, парезов, контрактур, паралича не наблюдается. Деформации костей, периоститов, искривлений нет. Акромегалии не наблюдается, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствую. Болезненности при пальпации и перкуссии костей нет. Симптом костной проводимости звука не наблюдается. Симптом осевой нагрузки не наблюдается.

Конфигурация суставов правильная, деформаций нет. Движения активные, свободные. Гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава не наблюдается. симптома пружинящего сопротивления нет.

Объем движений в крупных суставах:

 

Плечевой сустав	Локтевой сустав
сгибание		сгибание
разгибание		разгибание
отведение
Тазобедренный сустав	Коленный сустав
сгибание		сгибание
разгибание		разгибание
отведение

 

Болезненности и крепитации при пальпации не обнаружено.

Измерение длин конечностей:

 

Конечности	Правая	Левая
Функц.длина верхней конечности	58,3
Анатом.длина верхней конечности	56,4	56,2
Функц.длина нижней конечности		91,2
Анатом.длина нижней конечности		89,2

 

Искривления позвоночника не выявлено, тонус мышц разгибателей спины и кожная температура справа и слева симметричны. Болезненности при пальпации нет. Движения в шейном, грудном и поясничном отделе симметричны, безболезненны.

 

Нервная система

Обоняние и вкус у больного сохранены. Глазные щели симметричные. Зрачки правильной округлой формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Аккомодацию и конвергенцию выполняет. Острота зрения не нарушена. Слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Мимическая мускулатура развита нормально. Походка обычная. Корнеальный и глоточный рефлекс присутствуют. Чтение, письмо не нарушены. Координация движений обычная. Больная в позе Ромберга устойчива. Гиперкинез отсутствует. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы сохранены, симметричны. Патологических рефлексов, дермографизма нет. Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности не наблюдаются. Менингиальные симптомы отрицательны. Симптом Лассега отсутствует. Больных точек по ходу нервных стволов не наблюдается.

 

Система органов дыхания.

Голос нормальный.

Форма грудной клетки обычная. Асимметрии не наблюдается. Над- и подключичные пространства не выражены, симметричны. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, лопатки находятся на одном уровне и прилегают к грудной клетке. Асимметрии дыхательных движений нет. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое ритмичное. ЧДД – 19 в минуту.

Грудная клетка эластична, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Трения плевры не наблюдается. Измерение окружности грудной клетки: в покое – 130 см, при глубок вдохе – 136 см.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук, симметричный с обеих сторон, границы легких в норме.

При топографической перкуссии -

нижняя граница правого легкого спереди по срединоключичной линии –верхний край 6 ребра;

нижняя граница левого легкого спереди по срединоключичной линии – по 4 ребру;

нижние границы легких по срединоключичным линиям – 6 ребро;

нижние границы легких по переднеподмышечным линиям – 7 ребро;

нижние границы легких по среднеподмышечным линиям – 8 ребро;

нижние границы легких по заднеподмышечным линиям – 9 ребро;

нижние границы легких по лопаточным линиям – 10 ребро;

нижние границы легких по околопозвоночным линиям – остистые отростки 11 грудных позвонков;

высота стояния верхушек спереди справа и слева 2 см выше ключицы;

высота стояния верхушек сзади справа и слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и шум треска отсутствует. Бронхофония одинакова в симметричных участках.

 

Мочевыделительная система.

Почечная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненна, почки не пальпируются, мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа мягкая, эластичная, однородной консистенции, в виде бабочки, увеличена до 7 см в длину и 5 см в высоту. Глазные симптомы при гипертиреозе отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Молочные железы при осмотре обычного размера, симметричны, изменений на коже (втяжения, "лимонная корка", сыпь, гиперемия, гипер- и гипопигментация, рубцы) нет, выделений из соска нет, форма соска и ареолы правильная. При пальпации молочных желез гипертермии не выявлено, наличие уплотнений не наблюдается, болезненности нет, наличии тяжистости нет, симптом флюктуации не наблюдается.

 

STATUS SPECIALIS.

Язык влажный, без налета. Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый. Миндалины чистые.

Живот – правильной конфигурации, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота – 120 см. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя – отрицательные.

При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется

Стул регулярный.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову:

– первый прямой – 9 см;

– второй срединный – 8 см;

– третий косой – 7 см.

Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Френикус-симптом, симптом Курвуазье – отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

 

 

Предварительный диагноз

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь.

 

24.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

 

 

План дополнительных методов исследования

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) биохимический анализ крови

4) реакция Вассермана;

5) кал на яйца гельминтов;

6) ККФ;

7) ЭКГ;

8) сахар (глюкоза) крови;

9) Исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ;

10) УЗИ почек;

11) УЗИ поджелудочной железы;

12) ФГС;

13) Осмотр гинеколога;

14) Осмотр терапевта.

 

И протокол операции

1. обоснованный диагноз:

· на основании жалоб больной на периодическое чувство тяжести в правом подреберье и незначительные схваткообразные колющие боли в правом подреберье после приема пищи, длительностью 5-15 минут, которые купируются самостоятельно в положении лежа;

· на основании истории настоящего заболевания - считает себя больной с 2005 года, когда у пациентки на плановом обследовании была выявлена желчнокаменная болезнь, которая прогрессировала в виде увеличения конкремента в объеме. 23 апреля 2013 года, проходя очередное обследование, в плановом порядке была госпитализирована в Клиники СамГМУ в отделение пропедевтической хирургии;

2. показано оперативное лечение, планируется лапароскопическая холецистоктомия;

3. планируемое обезболивание – наркоз;

4. пациентка на операцию согласна (23.04.2013).

 

24.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

 

Дневник.

25. 04. 2013 г. 12.50

Жалобы на умеренную общую слабость, на незначительные постоянные колющие боли в правом подреберье и в месте прокола передней брюшной стенки, боль уменьшается в положении лежа. Состояние ближе к средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, пульс 73 уд. в минуту. АД = 120 и 80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в местах прокола передней брюшной стенки. Газы отходят. Стула не было. Мочится свободно. Отделяемое по дренажу из подпеченочного пространства скудное, сукровичное.

 

25.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

26. 04. 2013 г. 12.50

Жалобы на незначительную общую слабость, на незначительные постоянные колющие боли в правом подреберье и в месте прокола передней брюшной стенки, боль уменьшается в положении лежа. Состояние удовлетворительное. Пациентка встает, самостоятельно ходит по коридору. Ест жидкую пищу. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, пульс 75 уд. в минуту. АД = 134 и 87 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в местах прокола передней брюшной стенки. Газы отходят. Стул и диурез в норме. Дренаж удален.

 

26.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

 

Эпикриз.

Больная Гуреева Любовь Ивановна, 75 лет поступила в Клиники СамГМУ 23.04.2013 году в плановом порядке на плановое оперативное лечение. Объективно отмечалась болезненность при пальпации в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмбергера и Менделя отрицательный. Данные инструментального метода исследования УЗИ –ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

Пациентка наблюдается с 2005 года, когда на плановом обследовании с помощью исследования УЗИ был поставлен диагноз-ЖКБ. До 2013 года она была под наблюдением по месту жительства, болезнь прогрессировала в виде увеличения конкремента. На плановом обследовании УЗИ было обнаружено значительное увеличение конкремента в объеме. Госпитализирована в плановом порядке с основным клиническим диагнозом –ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующее заболевание-ИБС, Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск. 24.04.2013 было проведено оперативное лечение-холецистоктомия. Проведено лечение-удаление конкремента в желчном пузыре, с помощью лапароскопической операции. Вид обезболивания - общий наркоз. Отмечается ранняя активация пациентки после операции, через сутки вставала, ходила, питается жидкой пищей, осложнений нет. Прогноз для жизни благоприятный. При отсутствии осложнений рекомендована выписка через 2-3 суток с наблюдением по месту жительства.

 

Рекомендовано:

1. контроль анализов крови: общий анализ крови и биохимия крови.

2. Диета - 5 стол.

3. Ограничение физической нагрузки.

4. Санаторно – курортное лечение.

5. Наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога

6. Консультация гениколога и эндокринолога в плановом порядке

7. УЗИ щитовидной железы

8. Повторить УЗИ брюшной полости, 1 раз в год.

 

26.04.2013

Куратор _ Мельникова А.С

 

История болезни

Гуреевой Любови Ивановны, 75 лет.

Клинический диагноз:

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, высокая группа риска.

 

Куратор:

студентка Л302 группы

лечебного факультета

Мельникова А.С.

 

 

Самара 2013г.

Данные расспроса больного.

 

1. Гуреева Любовь Ивановна.

2. 3.08.1937 г., 75 лет.

3. Пенсионерка.

4. Место постоянного жительства: г. Самара, Куйбышевский р-н, ул. Стара-Набережная, д.15.

5. Дата и время поступления в стационар: 23.04.2013 г. 09:02.

6. Дата и время начала курации: 24.04.2013 г., 12:50.

7. Дата и время окончания курации: 26.04.2013 г., 16:40.

8. Диагноз направившего учебного учреждения (23.04.2013 г.): Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

9. Предварительный диагноз (24.04.2013г.):

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь.

10. Клинический диагноз (24.04.2013 г.):

Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, высокая группа риска.

 

 

Жалобы, предъявляемые больным.

24.04.2013 г. 12.50

На момент курации пациентка жалуется на периодическое чувство тяжести в правом подреберье и незначительные схваткообразные колющие боли в правом подреберье после приема пищи, длительностью 5-15 минут, боль и чувство тяжести купируются самостоятельно в положении лежа. Также больная жалуется на периодическое чувство сердцебиения длительностью 3-5 минут, купирующиеся самостоятельно, на периодическое (2- 3 раза в неделю) повышение давление до 180 мм. рт. ст. и 125 мм. рт. ст., купирующиеся 2 таблетками берлиприла-10, головные боли давящего характера локализующиеся в висках и купирующиеся 1-2 таблетками цитромона.