Болезненность в области сердца, зоны гиперестезии отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА:

ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ:

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая Левая   Верхняя	По правому краю грудины На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье На III ребре	По левому краю грудины IV межреберье В V межреберье на 0,5см кнутри от среднеключичной линии На IV ребре

 

ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: 6см

ПОПЕРЕЧНИК И ДЛИННИК СЕРДЦА: поперечник-12см, длинник – 15см

КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА - аортальная.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ: аритмичные, приглушенные, полифония I тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте

ХАРАКТЕР ШУМОВ: функциональный систолический шум

ЧСС: 97 уд/мин

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

ОСМОТР АРТЕРИЙ: без патологических изменений

ОСМОТР ВЕН: расширение вен голени

ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ: эластичные, узловатости и уплотнений нет. Пульсации нет

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ:

а) синхронный на обеих руках;

б) аритмичный;

в) частота в 75 минуту(дефицит пульса);

г) нормального напряжения;

д) наполнение полное;

е) величина нормальная;

ж) форма нормальная

ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН: уплотнения и болезненность отсутствует

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОННЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, выслушивание яремной ямки (шум волчка) - не выслушиваются

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА:

ЗАПАХ: обычный.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГУБ, ЩЕК, НЕБА: розовая.

ДЕСНЫ: розовые.

ЗУБЫ: отсутствуют, протезы.

ЯЗЫК: влажный, нормальный

ЗЕВ: нормальной окраски.

МИНДАЛИНЫ: не увеличены, нормальной окраски

 

ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

ОСМОТР ЖИВОТА:

КОНФИГУРАЦИЯ ЖИВОТА: обычная, видимого на глаз выбухания той или иной области живота нет. Грыжевые выпячивания перед­ней брюшной стенки при спокойном дыхании и при напряжении - отсутствуют

ВЕНОЗНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ: отсутствуют

ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА: отсутст­вует.

СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: отсутствие гиперемии кожи, пиг­ментации, рубцов, полос

УЧАСТИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: не участвует в акте дыхания.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА НА УРОВНЕ ПУПКА. Объем живота 75 см на уровне пупка.

 

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧ­НИКОМ: тимпанический.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: нормальная

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА натощак - на 7см выше пупка, после еды- на 5см выше пупка

ВЫЯВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: синдром Василенко отсутствует

 

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: мягкий, пупочные, паховые кольца отсутствуют. Гру­бых анатомических изменений не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ГЛУБОКАЯ, МЕТОДИЧЕСКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ, ТОПОГРАФИЧЕС­КАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. При пальпации сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка под­вздошной, червеобразного отростка, восходящего и нисходящего отрезка толстой кишки, поперечно-ободочной кишки- аномалий и изменений не выявлено.

Опухоли и ин­фильтраты не обнаружены.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

ОСМОТР: выпячивание в правом нет

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: по Курлову 11*10*9.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: не увеличена, край закруглен,, консистенция эластичная, поверхность гладкая.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: выявление шума трения брюшины, тихого венозного шума, дующего систолического шума нет

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: не пальпируется.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ: Мерфи, Курвуазье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса-отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСМОТР: выпячивание в области левого подреберья нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: не пальпируется

ПЕРКУТОРНО: поперечник – 5 см, длинник – 7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

ПАЛЬПАЦИЯ: 3 см, прощупываемость нормальная, цилиндрической формы, мягкая, неподвижная, безболезненная.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ОСМОТР ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: не изменена.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОЧЕК: напряжение поясничных мышц повышена, болезненность отсутствует.

БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК: не пальпируются

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: отсутствие опухолевидных образований, болезненности нет.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ: болезненность при пальпации верх­них и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Симптом Пастернацкого с обеих сто­рон отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА: увеличена, 2 степень (по ВОЗ)

Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа - отсутствуют.

Тремор пальцев вытянутых рук не выявлен.

ВТОРИЧНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ: соответст­вуют возрасту и полу больного, явления феминизации, маскулинизации.

НАРУШЕНИЯ РОСТА, ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОС­ТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА: акромегалия, увеличение или умень­шение роста, лунообразное лицо и пр.- нет.

ОЖИРЕНИЕ: I степени

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена, внимание направленное, память на текущие и прошлые события сохранена, нарушена.

Речь последовательная и правильная. Логичное мышле­ние. Направленность интересов и высокий уровень интеллекта.

Настроение ровное. Суицидальные мысли и настроения отсутствуют.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. Без нарушений

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: тонус и трофика мышц нормальная

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Вазомоторные, трофичес­кие, секреторные нарушения отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на: головную боль, головокружение, мушки перед глазами; наличие в анамнезе: повышения давления в течение 7 лет; факторов риска: возраст 77 лет, ИМТ 31, гиперстеник; объективные данные: полифония I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, расширение границ относительной сердечной тупости влево, АД 160/110 уд./мин.

Можно поставить предварительный Ds.: Гипертоническая болезнь.

 

На основании жалоб: на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, которая возникает при легкой физической нагрузке, боли в области сердца; наличие в анамнезе: нарушения ритма; факторов риска: возраст 77 лет, ИМТ 31; объективно: фибрилляция предсердий;

Можно поставить предварительный Ds: ИБС нарушение ритма - постоянная фибрилляция предсердий.

 

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь