ИБС. Фибрилляция предсердий.

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, калий, натрий, хлориды

Общий анализ мочи

Эхокардиография

Рентгенография правого бедра

ЭКГ

УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы

Консультация невролога, эндокринолога

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови

показатели	норма	результат	показатели	норма	результат
WBS	4,5-10,5	11,1	Hgb	110-180
LY	19-45	11,9	Hct	36-48	0,388
MO	2,0-10,0	6,0	MCV	80-99,9
GR	45-79	80,9	MCH	27-31	28,1
LY#	1,2-3,4	1,33	MCHC	330-370
MO#	0,1-0,6	0,67	RDW	11,6-13,7	17,7
GR#	1,4-6,5	9,02	Pit	180-320
RBC	4,0-5,0	4,19	MPV	7,8-11,0	10,6
СОЭ

Урограмма

Цвет-светло-желтый 5.Nit-0

PH-6,0 6.Pro-0,3г/л

Лейкоциты-10лейк/л 7.Ubg-6ммоль/л

Sg- 1020 8.Glu-0

Гликемический профиль

Ммоль/л

Н/м

Ммоль/л

Ммоль/л

Биохимический анализ крови

Исследуемый компонент	Норма	Результат
Мочевина	2,5-8,32	10,09
Креатинин	40,0-120,0	73,5
АЛТ	5,0-40,0	28,2
АСТ	5,0-40,0	39,6
Креатинкиназа серд	0,0-22,0	7,5
Глюкоза	3,9-6,2	7,28
Билирубин общий	3,4-20,5	29,16
Калий	3,4-5,5	5,6
Натрий	135,0-155,0	131,3
Хлориды	98,0-108,0	92,4
Холестерин	3,62-5,19	4,05

Инструментальные исследования

ЭКГ - фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасистолы, ЭОС - горизонтальное положение. Гипертрофия левого желудочка.

ЭХО-кардиография – умеренная гипертрофия левого желудочка, дилатация предсердий, аортальная регургитация 2 степени, митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 1-2 степени.

УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, правосторонний нефроптоз, незначительное уменьшение размеров почек, диффузные изменения паренхимы почек.

Консультация невролога: дисциркуляторная гипертоническая, атеросклеротическая энцефалопатия 3ст.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

 

1. Головная боль. 2. Мелькание мушек перед глазами. 3. Сердцебиение. 4. Боли в области сердца колющего характера. 5. Повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. 6. ЧСС = 90 уд / мин. 7. Акцент 2-го тона над аортой. 8. Расширение границ относительной сердечной тупости сердца влево на 2 см. 9. Гипертрофия левого желудочка (по ЭКГ). 10. ЭХО - гипертрофия левого желудочка. 11. Отрицательный зубец Т, ST выше изолинии	I. Синдром артериальной гипертензии.
1. Боли за грудиной связаны с физической нагрузкой. 2. ЭКГ - изменения во время приступа болей за грудиной (смещение ST вверх до 1 мм выше изолинии, отрицательный Т).	II. Синдром стенокардии напряжения 2 функционального класса
1. Одышка при легкой физической нагрузке 2. Тахикардия 3. Увеличение границ сердца 4. Нарушение сердечного ритма, наличие шумов 5. Утомляемость	III. Синдром хронической сердечной недостаточности 1 степени
1. Полифония I тона на верхушке 2. Сердцебиение 3. Перебои в работе сердца 4. Тахикардия 5. Нарушение сердечного ритма 6. Аритмичный пульс	IV. Синдром нарушения ритма (Фибрилляция предсердий)

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на: головную боль, головокружение, мушки перед глазами; наличие в анамнезе: повышения давления в течение 7 лет; факторов риска: возраст 77 лет, ИМТ 31, гиперстеник; объективные данные: полифония I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, расширение границ относительной сердечной тупости влево, АД 160/110 уд./мин.; данных лабораторных и инструментальных исследований: гипертрофия левого желудочка, смещение ЭОС влево, сужение артерий и расширение вен глазного дна.

Можно поставить Ds.: Гипертоническая болезнь.

 

На основании жалоб: на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, которая возникает при легкой физической нагрузке, боли в области сердца; наличие в анамнезе: нарушения ритма; факторов риска: возраст 77 лет, ИМТ 31; объективно: фибрилляция предсердий; данных лабораторных и инструментальных исследований: отрицательный зубец Т, ST выше изолинии, патологический зубец Q, асинергия ЛЖ, повышение в крови АСТ.

Можно поставить Ds: ИБС нарушение ритма - постоянная фибрилляция предсердий.

 

Заключительный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4

ИБС. Фибрилляция предсердий. Стенокардия напряжения 2 функционального класса

ХСН 1 степени

ЛЕЧЕНИЕ:

а) палатный режим;

б) 10 диетический стол;

в) лекарственные препараты:

· Индапамид 2,5 мг – 1 таблетка утром натощак

· ГИК

· Вальсакор 80мг - 1 таблетка вечером

· Бисопролол 5мг - 1 таблетка утром

· Аспирин 0,5г - ¼ таблетки вечером после еды

· Триметазидин 35мг - по 1 таблетке 2 раза в день

· Кардикет 40мг – 1 таблетка 1 раз в день

 

IX. ДНЕВНИК:

21.03.16 9.00

Жалобы: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли за грудиной, одышку, которая возникает при легкой физической нагрузке.

Состояние: средней степени тяжести, температура тела- 36,5

Объективно: Общее состояние: удовлетворительное

Сознание ясное, эмоционально устойчива.

Кожные покровы: нормальной окраски, ссадина в области верхней трети бедра.

ОГК: грудная клетка нормальной формы, обе стороны симметрично участвуют в акте дыхания;

перкуторно-легочный звук; аускультативно-везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах; хрипы - не выслушиваются

ССС: верхушечный толчок – не определяется; границы относительной сердечной тупости – справа- у правого края грудины, слева - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сверху – III межреберье; тоны- аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте; шумы – отсутствуют.

ЧСС 80 в мин, АД 140/80 уд./мин.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации безболезненная по Курлову 11*10*9см,

Стул: оформленный

Диурез: выпито - 2300мл; выделено - 1600мл

22.03.16 9.00

Жалобы: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли за грудиной, одышку, которая возникает при легкой физической нагрузке.

Состояние: средней степени тяжести, температура тела- 36,6

Объективно: Общее состояние: удовлетворительное

Сознание ясное, эмоционально устойчива.

Кожные покровы: нормальной окраски, ссадина в области верхней трети бедра.

ОГК: грудная клетка нормальной формы, обе стороны симметрично участвуют в акте дыхания;

перкуторно-легочный звук; аускультативно-везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах; хрипы - не выслушиваются

ССС: верхушечный толчок – не определяется; границы относительной сердечной тупости – справа- у правого края грудины, слева - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сверху – III межреберье; тоны- аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте; шумы – отсутствуют.

ЧСС 85 в мин, АД 130/80 уд./мин.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации безболезненная по Курлову 11*10*9см,

Стул: оформленный

Диурез: выпито - 2100мл; выделено - 1400мл

 

23.03.16 9.00

Жалобы: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли за грудиной, одышку, которая возникает при легкой физической нагрузке.

Состояние: средней степени тяжести, температура тела- 36,5

Объективно: Общее состояние: удовлетворительное

Сознание ясное, эмоционально устойчива.

Кожные покровы: нормальной окраски, ссадина в области верхней трети бедра.

ОГК: грудная клетка нормальной формы, обе стороны симметрично участвуют в акте дыхания;

перкуторно-легочный звук; аускультативно-везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах; хрипы - не выслушиваются

ССС: верхушечный толчок – не определяется; границы относительной сердечной тупости – справа- у правого края грудины, слева - на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сверху – III межреберье; тоны- аритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте; шумы – отсутствуют.

ЧСС 80 в мин, АД 140/80 уд./мин.

ЖКТ: живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации безболезненная по Курлову 11*10*9см,

Стул: оформленный