Судорожные припадки: отсутствуют

ПОТООТДЕЛЕНИЕ: обычное

ЗРЕНИЕ: пониженное (постоянно), слезотечение, мушки перед глазами.

СЛУХ: ослаблен

ОЩУЩЕНИЕ ЗАПАХОВ: нормальное

ВКУСОВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ: нормальные.

ЛИХОРАДКА:

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА: нет

ОЗНОБЫ: нет

ПОТЫ: нет.

ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО:

Недомогание, общая слабость, повышенная утомляемость, понижение работо­способности, головные боли, сердцебиение повышенное, одышка

 

ANAMNESIS MORBI:

У пациентки отмечаются выраженные мнестические нарушения.

Страдает ИБС, постоянной формой фибрилляции предсердий, гипертонической болезнью в течение 10 лет. АД максимально повышалось до 160/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 120/70 мм.рт.ст.. Принимала Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке утром, в течение последнего месяца самостоятельно прекратила прием препарата, принимает Аспирин, Глюконат натрия, Танакан.

Со слов пациентки за 1-2 дня до поступления в ГКБ№1, находясь дома одна, упала и ушибла правое бедро, не могла подняться. 1 или 2 дня пролежала одна дома.

20.03.2016 года утром ее обнаружили родственники, вызвали травматолога, который рекомендовал отвезти пациентку в травмпункт для исключения диагноза перелома бедренной кости.

Пациентку доставили в ГКБ№1, перелом бедренной кости не был диагностирован.

В связи с нарушением ритма, повышением АД до 170/80 мм.рт.ст. была произведена госпитализация в терапевтическое отделение ГКБ№1.

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

РЕАКЦИЯ БОЛЬНОГО: на введение антибиотиков - сыпь

ЭФФЕКТЫ от применения антигистаминных, антисеротониновых, де­сенсибилизирующих препаратов, глюкокортикоидных гормонов - не выявлено.

ИСТОРИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: нет

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: нет.

 

ANAMNESIS VITAE:

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: родилась в городе Грозный, в семье преподавателей.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: Стаж работы 30 лет, в 22 лет начала работать. Характер и условия работы были удовлетворительны, профессиональные вредности, в целом, отсутствовали. Положение тела при работе было свободное, с не интенсивной мышечной работой. Контакт с химическими, токсическими веществами отсутствовал. Конфликты на работе отсутствовали.

БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: Численность семьи 3 человек; конфликты в се­мье отсутствуют.

ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ: питается дома; жирная пища, отсутствие в рационе овощей и фруктов

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ: активная, вечерние прогулки.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ:

а) не курит

б) не употребляет ли спиртные напитки

в) прочих вредных привычек нет

г) наркомании, токсикомании нет.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ:

а) менопауза, с 53 лет

б) начало половой жизни - 17лет;

в) первое замужество в 21 год, второе - 39

г) беременностей- 5, течение нормальное, «вы­кидышей» не было, аборты - 3, количество родов-2, в настоящее время 2 детей;

д) половые извращения отсутствуют.

СЛУЖБА В АРМИИ: нет

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ БОЛЕЗНИ. ТРАВМЫ, ОПЕРАЦИИ. Туберкулез, сифилис, малярию, болезнь Боткина отрицает. Страдает заболеванием щитовидной железы, стоит на учете у эндокринолога. Гемотрансфузий не было

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: страдают заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы, патологией щитовидной железы.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: выглядит соответственно своему возрасту.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: средней тяжести.

СОЗНАНИЕ: ясное.

ПОЛОЖЕНИЕ: пассивное.

ОСАНКА И ПОХОДКА: особенностей нет.

ГОЛОВА: форма округлая, особенностей черт лица нет

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное.

ГЛАЗА И ВЕКИ: нормальные, без изменений

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, гиперстеник. Состояние упитан­ности повышенное

Рост 152см, масса тела-72кг, росто-весовой показатель: 47у.е.

 

Нормативы росто-весового показателя: 37-40 условных единиц.

Индекс массы тела: 31

Ожирение I степени.

 

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:

 

ЦВЕТ КОЖИ: телесный.

СЫПИ: нет

КРОВОИЗЛИЯНИЯ: нет

ВЛАЖНОСТЬ: нормальная.

ЭЛАСТИЧНОСТЬ: пониженная.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: нет.

РУБЦЫ: ссадина в области н/3 правого бедра

ВОЛОСЫ: тип оволосения женский

НОГТИ: нормальные

СОСТОЯНИЕ И ОКРАСКА ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: обычной физиологической окраски

 

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ: умеренная. Толщина складки 1см. Равномерное развитие подкожно-жирового слоя. Липом и других подкожных опухолевидных образовании нет.

ОТЕКИ: отсутствуют

ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ: расширены в области голени.

 

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:

Околоушные, подчелюст­ные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмы­шечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены.

 

 

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ МУСКУЛАТУРЫ: слабое.

ТОНУС: пониженный.

МЫШЕЧНАЯ СИЛА: слабая.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: нет.

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ СООТНОШЕНИЯ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА: деформации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей нет.

Утолщения, искривления, периоститы, узуры, переломы костей отсутствуют.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при ощупывании, поколачивании грудины, ре­бер, позвонков, трубчатых костей отсутствует

СУСТАВЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ КОНФИГУРАЦИИ: дефор­мация суставов стоп.

ИЗМЕНЕНИЯ МЕСТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ: нормальная.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при активных или пассивных движениях отсутствует. При пальпации и движении хруста, флюктуации нет.

ОБЪЕМ АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ: не изменен.

ПОЗВОНОЧНИК: нормальный

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА:

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ: 36,7

ОЗНОБЫ: отсутствуют..

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

ДЫХАНИЕ ЧЕРЕЗ НОС: свободное. Без участие кры­льев носа в дыхании.

ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСА: нет.

БОЛИ: отсутствуют.

ГОЛОС: чистый.

ГОРТАНЬ: нормальная.

 

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: нормальная, симметричность обеих половин грудной клетки, без выпячиваний или западений. Положение ключиц и лопаток нормальное.). Состояние межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное.

ТИП ДЫХАНИЯ: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 18 минуту.

ГЛУБИНА И РИТМ ДЫХАНИЯ: нормальное.

УЧАСТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: нормальное.

ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА: обычный.

 

 

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов отсутствует. Ощущение трения плевры нет.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: нормальная.

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ: неизмененное

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШУМА ПЛЕСКА: не определяется.

 

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ. При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется перкуторно ясный легочный звук. Звучание одина­ковое в симметричных местах.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Граница	правое	левое
Нижняя граница по линиям: Окологрудинной Срединно-ключичной Передней подмышечной Средней подмышечной Задней подмышечной Лопаточной Околопозвоночной	5 межреберье 6 межреберье 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких	Спереди - на 3 см выше ключицы Сзади - на уровне 7 шейного позвонка	Спереди - на 4 см выше ключицы Сзади - на уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6см	6см
Подвижность нижнего края легкого по линиям: средней подмышечной лопаточной срединно-ключичной	7см 5см 6см	7см 5см -

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: отсутствуют

БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаковое с обеих сторон. Шепотная речь проводится.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца - нет.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: не определяется.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: распространяется в эпигастральную область, характер невыраженный.

ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: отсутствуют

 

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ:

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК:

а) по левой срединно-ключичной линии 5-е межреберье;

б) характер положительный;

в) резистентность снижена;

г) сила нормальная;

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: невыраженный, распространяется в эпигастральную область.

СЕРДЕЧНОЕ ДРОЖАНИЕ: нет

ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ: при спокойном дыхании нормальная ПУЛЬСАЦИЯ ПЕЧЕНИ: отсутствует.