Частота гастроинтестинальных симптомов при синдроме

Циклической рвоты у детей

Гастроинтестинальные симптомы	Частота, %
1. Боль в животе	58-80
2. Анорексия	74-100
3. Тошнота
4. Диарея

У части больных может наблюдаться лихорадка, дегидратация, гиперсаливация, потливость и повышение артериального давления. У большей части пациентов приступы отмечаются каждые 2-4 недели с эпизодами ночью и утром.

В периоде выздоровления отмечается повышение активности ребёнка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов, постепенно восстанавливается водно-электролитный баланс.

Диагностика.

В настоящее время для постановки диагноза «синдром циклической рвоты» (СVS) используют критерии диагностики Международной ассоциации СVS:

Обязательные симптомы:

1. Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжёлых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты.

2. Более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания.

3. Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 часов), минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и более.

4. Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю, в среднем каждые 2-4 недели.

5. Периоды полностью нормального самочувствия разной длительности.

6. Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.

Дополнительные критерии:

1. Стереотипность: для конкретного пациента, каждый эпизод похож по времени начала, интенсивности, длительности, частоте, ассоциированными признаками и сиптомами.
2. Возможность самоликвидации (приступы могут закончится спонтанно и без лечения).
3. Анамнез (случаи мигрени или СVS в семье больного).
4. Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.

 

Обоснование диагноза СVS требует тщательного изучения анамнеза, данных объективного и лабораторного обследований, необходимости исключения других заболеваний, которые могут сопровождаться рвотой, подобно СVS.

Римские критерии III диагностики синдрома циклической рвоты у детей

Диагноз устанавливают при наявности всех ниже перечисленных признаков:

1. Два или более периодов интенсивной тошноты и длительной рвоты или длительной рвоты в течении нескольких часов или дней.

 

2. Возвращение к обычному состоянию здоровья в течение нескольких недель или месяцев.

Лечение.

1. Очистительная клизма с последующим промыванием кишечника 1-2% раствором гидрокарбоната Na.

2. Частое и дробное щелочное питьё (оральная регидратация) каждые 10-15 минут с использованием щелочной минеральной воды без газа, р-ров «Оралит», «Регидрон» и др.

В более тяжёлых случаях приходится прибегать к назначению инфузионной терапии – глюкоза, физ. раствор (общее количество жидкости составляет 40-50 мл/кг массы тела в сутки.

3. Диета – стол № 13, затем стол № 5, содержащая легкоусвояемые углеводы. Спазмолитики (по показаниям) при выраженном абдоминальном болевом синдроме – но-шпа, дуспаталин, дицетел, риабал.

4. Энтеросорбенты (энтеросгель, смекта).

Функциональная диарея – является самостоятельным заболеванием в том случае, если остальные диагностические критерии синдрома раздражённого кишечника отсутствуют. Хроническим считают течение диареи при её продолжительности не менее 2 недель.

Патогенез.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника. Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению → позывы на дефекацию возникают при незначительном растяжении кишечника.

2. Нервно-психические факторы (психоэмоциональные стрессы) → нарушение центральной регуляции моторной, секреторной и других функций кишечника → гиперкинетическая дискинезия кишечника, повышенная возбудимость и сократительная активностькишечной мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых нагрузок.

Ускоренный пассаж содержимого тонкой и толстой кишок приводит к тому, что часть углеводов, особенно легкоусвояемых, не расщепляется полностью, не всасывается и в толстой кишке подвергается микробному сбраживанию → возникают благоприятные условия для появления и быстрого размножения патогенной микрофлоры → развивается дисбактериоз кишечника.

Усиленные процессы брожения → чрезмерная концентрация в просвете кишечника органических осмотических активных веществ → транссудация и экссудация (при наличии вторичного воспаления) в просвет кишки.

Избыточное газообразование, увеличение объёма содержимого кишечника вызывают растяжение стенок и возбуждение перистальтики толстой кишки → возникает хроническая диарея, которая у ряда больных может чередоваться с запорами вследствие дисрегуляторной гипокинетической дискинезии кишечника.

 

Клиника

Клинические симптомы	Характеристика
1. Боли и /или дискомфорт в животе (локализуются чаще вбоковых и нижних отделах живота)	- приступообразный характер - непродолжительны - м.б. дистензионные боли, чувство распирания и тяжести внизу живота
2. Изменение частоты стула	2-4 раза в день, в период обострения может быть и чаще, обычно в дневные и утренние часы
3. Изменение консистенции кала	- жидкий; - кашицеобразный; - может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий.
4.Наличие примесей в кале	Не характерно
5. Увеличение объёма кишечного содержимого	Не характерно
6. Чередование запора и поноса	Характерно
7. Неполное опорожнение кишечника	Характерно
8. Вздутие живота, метеоризм, урчание	Характерно
9. Болезненность при пальпации	В области сигмы или по ходу толстого кишечника

Диагностика.

1. Данные анамнеза: длительность диареи, время её начала и причина её возникновения (пищевая погрешность, контакт с больным ребёнком и др.); количество дефекаций за сутки и объём каловых масс; наличие боли в животе и метеоризма, тенезмов и дефекаций в ночное время; наличие в кале патологических примесей – слизи, крови; частота и выраженность кишечной перистальтики, изменение массы тела ребёнка.

2. Данные объективного обследования.

3. Лабораторные данные: макро- и микроскопическое исследование кала (наличие признаков воспаления – скопление лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной природы, бактериологическое исследование кала для выявления возможных возбудителей заболевания).

4. Инструментальные методы обследования – ректоскопическое исследование.

Диагноз функциональной диареи устанавливают методом исключения. Поскольку клинические проявления диареи не специфичны и могут сопутствовать различным заболеваниям, необходимо комплексное обследование больных, включающее семейный, пищевой, лекарственный анамнез, лабораторные и инструментальные исследования (общеклинические анализы крови, копрограмму и анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала и анализ кала на дисбактериоз, ректоскопию, при необходимости – морфологическое исследование биоптата слизистой оболочкитерминального отдела подвздошной и сигмовидной кишки для исключения воспалительного характера заболевания.

 

Лечение.

1. Диета с ограничением углеводов, особенно легкоусвояемых с целью уменьшения бродильных процессов в кишечнике; исключение молочных продуктов на период обострения (можно попытаться с крайней осторожностью включать молочные продукты в период ремиссии с учётом индивидуальной переносимости).

2. Психотерапия, направленная на коррекцию психоэмоциональных расстройств и на нормализацию моторной функции кишечника. Важную роль играет ограждение ребёнка от психотравмирующих ситуаций, создание благоприятного микроклимата в семье и детском коллективе, обеспечение возможности регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. Важно следить за регулярностью опорожнения кишечника в определённое время («рефлекс на горшок»).

3. Антидиарейные препараты: имодиум, смекта, ренни.

4. Пробиотики: энтерол, бифидумбактерин, лактробактерин, линекс, бифи-форм, хилак форте и др.)

5. Витаминотерапия (парентерально) и местно с использованием микроклизм.

 

Функциональный запор.

Этиология.

1. Алиментарный фактор – нарушение режима и характера питания, ранний перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание.

2. Психогенный фактор – при наличии у детей-невропатов астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов.

3. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, эндокринной патологии, нервной системы.

 

Патогенез.

Нарушение моторной деятельности кишечника→гипокинетическая дискинезия→снижение тонуса кишечной стенки→нарушения центральной и вегетативной регуляции пищеварения→гормональные сдвиги→хроническая гипоксия→мышечная гипотония, гиподинамия.

Клиника.

Виды функциональных запоров и их клинические симптомы

Вид	Характеристика	Клинические проявления
1. Кологенный запор	Замедление пассажа по толстой кишке	1. Интоксикационный синдром: снижение аппетита, слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела). 2. Диспепсический синдром: отрыжка, неприятный вкус во рту, вздутие живота, метеоризм, урчание живота). 3. Симптомы вегетативных дисфункций: головная боль, боли в области сердца. 4. Болевой синдром: гиперкинетическая форма – схваткообразная боль по всему животу; при пипокинетической форме – чувство тяжести, исчезающее после акта дефекации.
2. Проктогенный запор	Нарушение акта дефекации	1.Дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного её опорожнения. 2.Затруднение и болезненность акта дефекации: может быть несколько раз в день малыми порциями. 3.Выделение твёрдого сухого кала, часто фрагментированного.
3. Смешанный (колопроктогенный) запор	Нарушение акта дефекации и замедление пассажа по толстой кишке	Сочетание симптомов кологенного и проктогенного запоров.

Лечение.

1. Диетотерапия – стол № 3 + двигательный режим.
2. ЛФК, массаж, физиотерапия.
3. Слабительные препараты (см. выше).
4. Прокинетики.
5. Психокоррекция.

 

Колики у детей грудного возраста могут возникать чаще всего в результате заглатывания воздуха при сосании груди или при кормлении через соску, при перекармливании, у детей старше 1 года причиной колик может быть заглатывание воздуха вместе со слюной при её повышенном образовании (сосание леденцов, болезни полости рта), при затруднении носового дыхания, волнении, применении некоторых медикаментозных препаратов, вызывающих сухость полости рта, поспешной еде, употреблении большого количества газированных напитков.

Клиника.

Характерно общее беспокойство ребёнка, приступообразная боль в нижних отделах живота, которая сопровождается плачем ребёнка, отказом от еды. Может быть отрыжка воздухом и самопроизвольное отхождение газов из кишечника.

В процессе объективного обследования можно обнаружить вздутие живота, урчание и болезненность по ходу отделов толстого кишечника.

Лечение.

1. Исключить перекармливание детей грудного возраста и обеспечить вертикальное положение ребёнка после грудного кормления.

2. Режим дня и питания для детей старше 1 года, включающий также благоприятную психологическую обстановку в детстком коллективе и в семье.

3. Следить за регулярным ежедневным опорожнением кишечника.

4. Лёгкий массаж живота, тепло на живот (грелка, ванна).

5. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта: метеоспазмил по 1 капс. 2-3 раза в день, эспумизан по 25-30 капель на приём 2-3 раза в день. Детям старшего возраста эспумизан назначают по 1-2 ч.л. или по 1-2 капс. 3-5 раз в день.

Материалы для самоконтроля:

ТЕСТЫ:

1. К функциональным гастроинтестинальным расстройствам у детей раннего возраста относят:

А. Синдром циклической рвоты.

Б. Функциональный запор.

В. Функциональную диарею.

Г. Колики.

Д. Всё перечисленное.

 

2. При функциональных гастроинтестинальных расстройствах нарушаются следующие функции пищеварительного тракта:

А. Моторная

Б. Секреторная

В. Переваривания питательных веществ

Г. Всасывания питательных веществ

Д. Все перечисленные.

 

3. Основной клинический симптом при синдроме циклической рвоты:

А. Одышка

Б. Многократная рвота

В. Фебрильная температура тела

Г. Судороги

Д. Боли в животе

4. Диагноз «синдром циклической рвоты» выставляют в случае наличия:

А. 1 приступа четырёхкратной рвоты

Б. 2 приступов однократной рвоты

В. 3 приступов двухкратной рвоты

Г. 3 приступов однократной рвоты

Д. 3 приступов четырёхкратной рвоты

 

5. В лечении синдрома циклической рвоты наиболее часто используют:

А. Антибактериальные препараты

Б. Диетотерапию

В. Спазмолтики

Г. Внутривенную регидратацию

Д. Пробиотики

 

6. Характер болей в животе при функциональной диареи:

А. Ноющий

Б. Приступообразный

В. Длительный

Г. Смешанный

Д. Всё перечисленное

 

7. Лечение функциональной диареи включает в первую очередь:

А. Диетотерапию

Б. Антибактериальную терапию

В. Ферментотерапию

Г. Слабительные

Д. Микроэлементы

 

8. Этиологические факторы возникновения функционального запора у детей:

А. Алиментарный фактор

Б. Обменные нарушения

В. Дисбактериоз кишечника

Г. Хронические заболевания ЖКТ

Д. Аллергические реакции

9. Виды функциональных запоров:

А. Кологенный

Б. Проктогенный

В. Смешанный (колопроктогенный)

Г. Всё перечисленное

Д. Гипермоторный

 

10. Лечение функционального запора включает:

А. Диетотерапию

Б. Антибактериальную терапию

В. Ферментотерапию

Г. Антидиарейные препараты

Д. Микроэлементы

 

11. Колики у детей грудного возраста возникают вследствии:
А. Недосточного кормления

Б. Заглатывании воздуха в процессе кормления

В. Аномалий развития органов пищеварения

Г. Наследственных заболеваний

Д. Эндокринных заболеваний

 

12. В лечении колик важным моментом является:

А. Увеличение объёма питания

Б. Ферментотерапия

В. Слабительные

Г. Пробиотики

Д. Спазмолитики

 

Правильные ответы:

 

Д	Д	Б	Д	Г	Б	А	А	Г	А	Б	Д

 

Задачи:

1. Ребёнок 5 лет, поступает в стационар с жалобами на повторяющиеся 5 раз за последние 2 недели приступы многократной рвоты, которым предшествуют жалобы на слабость, недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37-37,2°С. При объективном обследовании выражены общая вялость, кожные покровы бледные, сухие. Тургор мягких тканей несколько снижен. Астеническое телосложение. При пальпации живот мягкий, безболезненный, нижний край печени на 1 см выступает из-под края рёберной дуги. Стул – 1 раз за последние 3 дня, диурез снижен.

1. Какие ёще данные анамнеза необходимо выяснить у родителей ребёнка.

2. Какой предварительный диагноз.

3. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

 

2. На приёме у педиатра находится ребёнок 5 лет с жалобами на периодические боли внизу живота и нарушение стула: чередование жидкого и плотного кала от 2 до 4 раз в день за последние 2 недели. При объективном обследовании: ребёнок пониженного питания, астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, несколько сухие. При пальпации живот вздут, умеренно болезненный по ходу отделов толстого кишечника (сигмовидной и нисходящей ободочной кишки).

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

4. Какие подходы к лечению данной патологии.

 

3. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами на запор, который беспокоит ребёнка в течение последних 6 месяцев, снижение аппетита, повышенную утомляемость. Со слов матери стул у ребёнка бывает 1 раз в 2-3 дня, иногда приходится делать клизму или давать слабительные препараты растительного происхождения. При объективном обследовании: ребёнок вялый, капризный, пониженного питания, астенического телосложения. При пальпации живот умеренно вздут, безболезненный.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

 

 

Ответы на задачи:

Задача 1:

1. Для уточнения диагноза необходимо более тщательно собрать анамнез: выяснить у матери ребёнка длительность приступов, с чем они связаны, что снимает приступ, состояние ребёнка вне приступов рвоты.

2. Синдром циклической рвоты (?).

3. Консультация невролога, инфекциониста, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма.

 

Задача 2:

1. Функциональная диарея (?).

2. Необходимо тщательно собрать анамнез: наличие и выраженность интоксикационного синдрома, длительность диареи, время её начала и причина её возникновения (пищевая погрешность, контакт с больным ребёнком и др.); объём каловых масс и наличие патологических примесей; наличие тенезмов и дефекаций в ночное время; изменение массы тела ребёнка.

Лабораторные и инструментальные методы обследования: анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, ректоскопия.

3. 1) Синдром раздражённого кишечника;

2) острые кишечные инфекции;

3) НЯК;

4) болезнь Крона.

4. Диетотерапия (ограничение легко усвояемых углеводов), антидиарейные препараты, пробиотики.

 

Задача 3:

1. Функциональный запор (?).

2. Необходимо тщательно собрать анамнез: наличие и выраженность интоксикационного синдрома, изменение пищевого рациона ребёнка, стрессовые факторы, сопутствующая патология (заболевания эндокринной, нервной системы, патология ЖКТ).

Лабораторные и инструментальные методы обследования: общеклинические анализы крови, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, ректоскопия.

3. 1) Синдром раздражённого кишечника;

2) Дисбактериоз кишечника.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.
2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.

3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.