Микроорганизмы-возбудители оппортунистических инфекций (условно-патогенные или патогенные в эндемических районах)

По Н.Р. Иванову и Д.И. Дранкину имеются следующие оппортунистические состояний у больных СПИДом (группированы по этиологическому признаку).

1. Злокачественные новообразования.

2. Саркома Капоши.

3. Лимфома головного мозга.

4. Инвазии:

5. Пневмоцистная пневмония.

6. Токсоплазмоз (с поражением дыхательной и центральной нервной системы).

7. Криптоспоридиоз (кишечная форма с длительной диареей).

8. Стронгилоидоз (пневмонии, поражения нервной системы, диссеминированные процессы).

9. Микозы:

10. Кандидоз (чаще пищевода и полости рта).

11. Криптококкоз (поражение легких, ЦНС, диссеминированный процесс).

12. Бактериальные инфекции:

13. Легионеллезная пневмония.

14. Атипичный микобактериоз (диссеминирование инфекции).

15. Сальмонеллез (энтерит, сепсис).

16. Вирусные инфекции:

17. Цитомегаловирусная инфекция (поражение легких, ЖКТ и ЦНС).

18. Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия.

19. Герпетические инфекции.

Особенности оппортунистических инфекций при СПИДе:

1. В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению).

2. Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов.

3. Оппортунистические инфекции в развернутой клинике СПИДа характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью.

4. Часто оппортунистические инфекции рецидивируют, в других случаях на смену одной оппортунистической инфекции приходит другая, может быть сочетание нескольких оппортунистических инфекций одновременно.

Частота микозов у больных ВИЧ-инфекцией при разных уровнях СD4-клеток в крови

 

Микозы	Количество СD4-клеток в крови
CD4 >500/мм3	500/мм3>СD4>200/мм3	CD4 <200/мм3
количество больных (%)
кандидоз слизистой ротовой полости и глотки	26,7	62,1	94,7
кандидоз пищевода	5,6	45,0	21,1
кандидоз кожи	4,4	8,6	26,3
кандидозный вульвовагинит	2,8	-	2,6
кандидоз гортани, трахеи, легких, кишечника, менингит, диссеминированный кандидоз	2,2	6,9	26,3

ПРОБЛЕМА СПИДа В ПЕДИАТРИИ

Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:

1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.

2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде.

Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции являются: снижение массы тела, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой: задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).

У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диарея, лимфаденопатия.

Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных:

Ø Более редко встречаются саркома Капоши и лимфомы.

Ø Реже наблюдается инфицированность вирусом гепатита В.

Ø Более выражена гипергаммаглобулинемия.

Ø Реже встречается лимфопения.

Ø Чаще наблюдается лимфоидная интерстициальная пневмония.

Ø Очень часто развивается бактериальный сепсис, который является главной проблемой ВИЧ-инфекции у детей.

Первичная манифестация ВИЧ (острое мононуклеозоподобное начало) у детей встречается у детей реже.

Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.

У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей со СПИДом.

Особенностью является пассивное носительство антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а не антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов.

В первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.

ЛЕЧЕНИЕ

Радикальная терапия СПИДа остается не решенной проблемой. Выделяют ряд направлений в лечении больных СПИДом:

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия.

3. Лечение оппортунистических состояний.

Этиотропные препараты воздействуют на возбудитель, в частности, на вирусную обратную транскриптазу, протеиназу и др. ферменты. Это ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин. В настоящее время рекомендуется использовать комбинацию не менее двух препаратов разного механизма действия, оптимально – трех.

К методам этиотропного лечения относят и применение интерферонов и его аналогов в больших дозировках для антивирусного воздействия.

Вторая группа медикаментозных средств, применяемых в плане иммунокоррекции - тимомиметики - тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин. Самым эффективным препаратом является интерлейкин-2.

Для терапии оппортунистических инфекций применяют массивные дозы антибиотикотерапии и иммуноглобулины. Для лечения пневмоцистной пневмонии используют в/в введения бисептола, 1-дифтормтилорнитина (ДМФО), для лечения герпеса - ацикловир, завиракс, виролекс и др. Микотические поражения лечат амфотеррицином В, саркому Капоши - винкристином и эпидодовиллотоксином.

Общие рекомендации по началу антиретровирусной терапии:

– перед началом или изменением антиретровирусной терапии дважды должны быть измерены вирусная нагрузка и количество СD4+Т-клеток;

– все пациенты с симптоматической или продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать высокоинтенсивную противоретровирусную терапию;

– решение о назначении антиретровирусной терапии пациентам с асимптомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на комплексной оценке вирусологических, иммунологических и психосоциальных факторов. В целом, терапия показана пациентам с количеством СD4+ Т-клеток < 500/ мм3; если количество СD4+ Т-клеток > 500/мм', пациенты могут находиться под наблюдением врача без назначения антиретровирусной терапии или получать специфическое лечение. В таких случаях необходимо учитывать риск профессии ВИЧ-инфекции к СПИДу, определяемый уровнем РНК ВИЧ и количеством СD4+Т-клеток;

– с целью достижения максимальной вирусной супрессии необходимо начинать терапию с высокоинтенсивных режимов, включающих ингибитор протеазы и два нуклеозидных ингибитора ОТ; могут быть использованы другие комбинации, но они менее оптимальны;

– многие факторы, включая возобновление определения РНК ВИЧ в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, могут указывать на терапевтическую неудачу;

– решение относительно изменения терапии или назначения новых режимов должны быть тщательно обсуждены;

– пациентам с острой ВИЧ-инфекцией, вероятно, показана высокоинтенсивная антиретровирусная терапия; длительность лечения определенно не установлена и может продолжаться в течение многих лет, если не всей жизни.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
разрешенные к применению в России

Характеристика лекарственного вещества	Азидотимидин, зидовудин АЗТ, ЗДВ, ретровир	Зальцитабин ddC, хивид	Диданозин ddl, видекс	Ставудин d4T, зерит	Ламивудин ЗТС, эпивир	Зиаген, абакавир
Форма выпуска	Сироп: 10 мг/мл, Капсулы 100, 300 мг Раствор для в/в введения 10 мг/мл	Таб. 0.375 мг или 0,75 мг	Таблетки 25, 50, 100, 150мг Порошки 100, 167, 250мг	Пероральный раствор 1 мг/мл Капсулы: 15, 20, 30 и 40мг	Сироп 10 мг/мл Таблетки 150 мг	Таблетки 30 мг Сироп
Дозы (мг/сут)	200 г 3 или 300 г 2 или 250 г 2 детям до 1 80 мг/м каждые 6-8 часов	0,75 мг Г 2 дети: 0,005-0,01 мг/кг каждые 8 часов	Таб.: >60кг: 200г 2 <60кг:125г 1 детям 90-150мг/м каждые 12 часов	> 60 кг: 40 г 2 30-60 кг: 30 г 2 детям 1 мг/кг каждые 12 часов	150 г 2 детям 4 мг/кг каждые 12 часов	300 мгг 2 детям 8 мг/кгх 2
Биодоступность при приеме внутрь	60 %	85%	Таблетки - 40% Порошок - 30%	86%	86%	83%
Период полужизни в сыворотке	1.1 часа	1.2 часа	1.бчаса	1.0 часа	3-6 часов	1,5 часа
Период полужизни внутри клетки	3 часа	3 часа	25-40 часов	3.5 часа	12 часов	3,3 часа
Выведение	Метаболизирустся в АЗТ-глюкуроннд, который выводится почками	Почечная экскреция 70%	Почечная экскреция 50%	Почечная экскреция 50%	Почечная экскреция в неизмененном виде	Почечная экскреция 82%
Нежелательные явления	Угнетение костного мозга: анемия, гранулоцитопения, нарушения ЖКТ, головная боль, астения, редко миопатия, миозит, печеночные нарушения	Головная боль, слабость, редко: периферическая ненропатия, панкреатит, печеночные нарушения стоматит, сыпи	Диарея, боли в животе, тошнота, рвота. Редко: нейропатии, электролитные нарушения. Необычно: панкреатит, депигментация.	Головная боль, нарушения ЖКТ, сыпи, перифрическая нейропатия, панкреатит, увеличение активности ферментов печени	Головная боль, тошнота, сыпь, боли в животе, диарея. Редко панкреатит, нейтропения	Головная боль, тошнота