Истерия без бессознательного

Прежде чем обратиться к психоаналитическому исследованию истерии, нам необходимо разобраться в некоторых ипотеках, а именно:

Организмической,

Социологической и

Психологической.

Равным образом нам следует четко понимать, о чем именно мы говорим. Представляется вполне правомерным, когда в «чисто дескриптивном» исследовании (Sutter, Scotto, Blumen 1968) мы даем клиническое описание истерии. В действительности же и дескриптивный стиль, и соответствующая классификация свидетельствуют о методологическом выборе теоретического решения. Подобное описание находится под влиянием медицинской модели, в большей или меньшей степени патологофизиологических ссылок (противопоставления физических и психических феноменов, острых и хронических недугов, причем одни из них связываются с нервной системой жизненных и объектных отношений, тогда как другие приписываются вегетативной нервной системе и т.д.). Психиатр пытается ограничить полиморфизм истерии, сводя ее к параметрическим рамкам физической болезни. Однако сегодня хорошо известно, что истерик, если он симулирует болезнь, не придерживается ее закономерностей, поскольку его тело, которым он с нами конфронтирует, проявляет расстройства в соответствии не со своей органической структурой, а с бредовой структурой, которая присуща больному. Представление же, которое он составляет о своем теле, не обязательно связано с его действительной биологической конституцией. Далекий от того, чтобы отрицать реальность истерии, Фрейд нашел здесь возможность разработать концепцию психической реальности. Как нам известно, другие ученые (например, Ж.-Ф. Ф. Бабински) использовали эту перспективу как повод к тому, чтобы вообще отрицать само существование истерии и усматривать в ней лишь эффект внушения: пифиатизм, который можно подавить внушением, усиленным при необходимости с помощью фарадизации. Возникает вопрос: почему психиатр в своем всемогуществе вдруг начинает выступать в качестве палача? Ведь электричество относится к арсеналу того параллельного правосудия, которое любой ценой желает добиться признания и наказания. Меняются стиль и порядок ведения «охоты за ведьмами», но сущность ее остается неизменной! Пожалуй, это имеет нечто общее с борьбой за власть между исполненным достоинства наставником и истеричным пациентом. Настало время подробнее рассмотреть упомянутые выше ипотеки. 1. Организмическая ипотека. В недавно вышедшем журнале К. Куперник и Ж. Бордес (Koupernik, Bordes 1968) пришли к заключению, что поиски биологического субстрата истерии кончились неудачей. В этой связи нам следует все же вспомнить концепцию Ван Богерта и работы румынской школы, в которых изучались постэнцефалические поражения экстрапирамидной системы и промежуточного мозга. В результате стали говорить о нарушениях «подкоркового психизма», объяснявшихся опять же поражениями экстрапирамидной системы и промежуточного мозга, которые в настоящее время локализуют в лимбической системе (Омм). Вместе с тем предпринимались попытки разработать подход, который бы отвечал всем нюансам и руководствуясь которым можно было бы диалектически рассмотреть отношения между врожденным и приобретенным, между патологическими и функциональными феноменами. Электроэнцефалография заменила клинико-анатомические исследования (Донгир, Шагасс) с тем, чтобы лишь натолкнуться на признаки «незрелости», диффузии и чувствительности, возрастающей главным образом при гипервентиляции. Эти не слишком убедительные результаты позволяют разве только увидеть, что пациенты, страдавшие неврологическими приступами или подвергшиеся нейролептической химиотерапии, могут высказывать жалобы, подобные жалобам при истерии.

Возможность наличия связей между эпилепсией и истерией, а в последнее время между истерией и тетанией вызвала бурные дискуссии. И если время истеро-эпилепсии миновало, то в многочисленных недавних публикациях подчеркивается значение аффективных факторов как в преодолении кризисов и организации образа жизни эпилептиков, так и для улучшения самочувствия после прохождения психотерапии.

Какой же вывод мы можем из этого сделать, прежде чем перейдем к другой ипотеке? С практической точки зрения необходимо постоянно иметь в виду, что истерические жалобы пациента могут представляет собой последствие органического поражения. Поэтому важно иметь информацию о подобных взаимосвязях и отыскивать специфические признаки, свидетельствующие о соответствующем поражении. С теоретической точки зрения следует указать на источник методологических ошибок: если психический синдром в определенном количестве случаев связан с неврологическим синдромом, то медицина имеет полное право прийти к выводу о том, что во всех случаях имело место более или менее доказуемое органическое поражение. Эта точка зрения служит аргументом в пользу отказа от специфической психической структурализации. Органическое должно всегда объяснять психическое, существование которого обманчиво. Решение всегда находится в сфере патофизиологических механизмов. Но в таком случае психопатология была не более чем артефактом, продуктом нашего незнания. И наоборот, достойно внимания незнание «органиком» того, как функционирует психический аппарат в особых случаях. Фактически складывается впечатление, что в случаях, когда нет связей, обусловленных поражением организма, имеет место сильное сопротивление представлению, что сосуществование электроэнцефалографических признаков может быть не причиной, а следствием психической активности. В качестве аргумента, подкрепляющего сказанное, здесь следовало бы привести изменение электроэнцефалограммы эпилептика в результате психотерапевтического лечения.

2. Социологическая ипотека (Ellenberger 1968). Формы проявления эпилепсии изменяются в соответствии с социально-историческими условиям и. Эта взаимосвязь становится особенно отчетливой, когда речь идет о военных неврозах. Разумеется, активность этнической группы в одних и тех же условиях может проявляться в большей или меньшей степени. Даже если война не представляет собой принудительной деятельности (болезнь югославских партизан, Parin 1948; см. также статью «Психоанализ в Югославии» в т. II), часто можно наблюдать истерию, особенно когда сексуально фрустрированные мужчины вынуждены считаться с исключительно высокими требованиями идеала коллективного Я. Культурные группы, относящиеся не к западным и не промышленно развитым странам, чрезвычайно восприимчивы к подобным влияниям (индусы-солдаты, пуэрто-риканский синдром); это же относится к лицам из наиболее ущемленных социальных слоев. Впрочем, в определенных культурных группах мы сталкиваемся с истерией и вне военного времени (истерические припадки у эскимосов, «свадебные психозы» в Северной Африке, Югославии и Северной Каролине).

Из этих наблюдений вытекают многообразные следствия:

· важность социально-экономических условий (тяжесть условий жизни),

· травматических истерогенных факторов (опасность для жизни в военное время),

· культурные модели (вынужденные браки),

· степени социальной терпимости (симпатия, питаемая к истерикам), предрасполагающих индивидуальных факторов (незрелость, психический инфантилизм и т.д.).

В нашей культурной среде Израэль и Гурфин исследовали окружение 2274 истериков. Они также натолкнулись на определенные различия в распространенности истерии у женщин и мужчин. Однако по-настоящему примечательным в данном исследовании является тот факт, что мужчины реагируют на конфликт «отыгрыванием» (acting out) с употреблением алкоголя. Для типичной семейной ситуации истерики характерны следующие признаки: отсутствие отца; мать, оспаривающая позицию отца, когда она, пылая ненавистью, отвергает свою женскую роль и проявляет желание иметь пенис. Важным фактором является терпимость окружения к истерику. Если прибегают к такому средству, как стационарное лечение, то это означает уменьшение терпимости, то есть нетерпимость. Эта «отсылка» к медику, который в данном случае наделен магической и в то же время не имеющей шансов на успех силой, ставит врача в положение, в котором оказанное ему доверие остается иллюзорным, поскольку оно основано на недоверии, с помощью которого пациент хочет сохранить свою тайну и тем самым обеспечить дальнейшее существование своей истерии.

3. Психологическая ипотека. Со времен Пьера Жане развитие психологии ушло далеко вперед. Пожалуй, можно сказать, что после Шарко развитие психопатологии пошло по двум путям. Один путь, которым последовал Фрейд, должен был открыть эпистемологическую область. Другой путь, идти по которому решился Жане, придерживался рамок психологии сознания. Выявлению психической конституции истерика (Janet 1894) не было уготовано никакого будущего, даже несмотря на те перемены, которые вынуждена была претерпеть психопатология, поскольку психология, прибегая к экспериментально-психологическим тестам, стремилась добиться более точного понимания истерической личности, не переходя, однако, границ, исключающих бессознательное. В этом случае симптом и истерическая личность составляют единое целое.

Истерическая личность стала объектом многочисленных исследований. Наиболее полным из них является исследование Т. Лемперьера (Lemperiere 1968) '. В заслугу Лемперьера следует поставить то, что он (после других — см. например: Ljungberg 1957; Stephens, Kamp 1962; Ziegler, Imboden, Meyer 1960) провел различие между истерической личностью и личностью истериков. Это означает, что между истерической личностью и личностью пациентов, ставших жертвой истерической симптоматики, не существует ни малейшего соответствия. Анализ последней из названных категорий пациентов в действительности обнаруживает большое многообразие типов личности. Между истерическими симптомами и истерической личностью имеется одна, хотя и пересекающаяся область, а именно в том случае, если пациенты одновременно проявляют черты истерической личности и истерические симптомы. Явление истерической конверсии² представляет собой модус декомпенсации, который встречается не только у истериков (истерических личностей). К сказанному следует добавить, что конверсия — это лишь одна из возможных модальностей соматизации (см. статью Я. Бастиаанса).

Конверсия, по-видимому, встречается тем чаще, чем инфантильнее личность. Согласно Лемперьеру, утверждающему, что с наступлением конверсии страх исчезает («belle indifference» ³), способность к конверсии предполагает «особую нейробиологическую оснащенность».

Лазар, Клерман и Армор использовали факторный анализ. Они выявили пять классических доминирующих чер т: эмоциональную лабильность, истероидность, эротизацию социальных отношений, эгоцентризм и зависимость. Парадокс полученных данных состоит в том, что оба классических признака, а именно суггестивность и сексуальный страх, неожиданно не обнаруживают между собой корреляции. Согласно Лемперьеру, суггестивность должна коррелировать с оральными чертами личности. Айзенк указал на то, что из всех больных истерики менее всего суггестивны и услужливы. Лемперьер справедливо считает, что отсутствие какой-либо корреляции с чертой «сексуальный страх» следует отнести на счет метода анкетирования, в котором делается акцент на роли вытеснения, а также желании к согласию с группой. Здесь мы наталкиваемся на одно из ограничений психологического исследования, которое сохраняется даже в том случае, если исследование проводится по возможности объективно. Здесь следует также указать на то, что в упомянутом исследовании изучалась исключительно женская истерия.

Для Лемперьера истероидность образует ядро истерической личности. С этим ядром связаны чрезмерная реактивность, склонность к манипулированию, чрезмерная зависимость и постоянное сексуально провоцирующее поведение. У трети подобных истерических личностей эти черты характера с возрастом улучшаются. При наличии дополнительных конверсионных симптомов этот прогноз оправдывается лишь в редких случаях.

В заключение следует также указать на истерию мужчины. В этом случае ядро истерической личности (истероидность) имеет тенденцию проявляться еще более выраженно. Это имеет место прежде всего у военных: последствием являются отчетливые кризисы, панические реакции, попытки самоубийства, шатания с потерей памяти и т.д. У гражданских лиц наблюдается, например, следующее: они терпят неудачу в аферах, о которых хвастливо возвещали, спасаются бегством в болезнь или пьянство, тиранизируют собственную семью. Описан еще один тип — пассивной, зависимой личности, характеризующейся незрелостью и преобладани-ем женских черт. С. Лисфранк-Фор отмечает, что бегство в болезнь связано с двумя основными установками — либо с радикальным отказом от мужественности, либо со значительной выгодой от болезни.

Сколь ни интересны эти исследования, во всех них можно выявить подход, который оказывается ограниченным постольку, поскольку основой всегда является лишь поведение пациента.