Дози І тип введення препаратів в циклі оpра

 

	Дні	Дози
Доксорубіцин	1, 15	40 мг/м2 в/в інфузією за 2 години
Вінкристин	1, 8, 15	1,5 мг/м2 в ін’єкцію (максимальна одноразова доза 2 мг)
Прокарбазин	1 до 15	100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Преднизолон	1 до 15	60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

 

Дози і тип введення препаратів в циклі ОЕРА

 

	Дні	Дози
Доксорубіцин	1, 15	40 мг/м2 в/в інфузією за 2 години
Вінкристин	1, 8, 15	1,5 мг/м2 в ін’єкцію (максимальна одноразова доза 2 мг)
Етопозид	з 3 до 6	125 мг/м2 в/в за 120 хвилин
Преднизолон	з 1 до 15	60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

 

Дози і тип введення препаратів в циклі СОРР

 

	Дні	Дози
Циклофосфамід*	1, 8	500 мг/м2 в/в за 30 – 60 хвилин
Вінкристін	1, 8	1,5 мг/м2 в/в ін’єкцією (максимальна одноразова доза 2 мг)
Прокарбазин	1 до 15	100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Преднізолон	1 до 15	40 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

 

* Разом вводиться 200 мг/м2 MESNA (Уромітексан) у 0, 4, 8, годин по відношенню до початку інфузії Циклофосфаміду.

 

 

Схема блоку ВЕАСОРР

 

Циклофосфамід	650 mg/m^2	в/в	день
Уромітексан	650 mg/m^2	в/в 0,4,8 год.	день
Доксорубіцин	25 mg/m^2	в/в	день
VP-16	100 mg/m^2	в/в	день	1 – 3
Прокарбазин	100 mg/m^2	per os	день	1 – 7
Преднізолон	40 mg/m^2	per os	день	1 – 14
Вінкристин	1,4 mg/m^2 (max 2 mg)	в/в	день
Блеоміцин	10 mg/m^2	в/в	день
Повторюється з 22 дня

 

Схема блоку ВЕАСОРР + Г-КСФ (“підсилений”)

 

Циклофосфамід		mg/m^2	в/в	день
Уромітексан		mg/m^2	в/в 0,4,8 год.	день
Доксорубіцин		35 mg/m^2	в/в	день
VP-16		mg/m^2	в/в	день	1 – 3
Прокарбазин		mg/m2	per os	день	1 – 7
Преднізолон		40 mg/m^2	per os	день	1 – 14
Вінкристин	1,4	mg/m^2 (max 2 mg)	в/в	день
Блеоміцин		10 mg/m^2	в/в	день
Г - КСФ
m < 75 кг		300 mkg
m > 75 кг		480 mkg	sub cut.	c дня
Повторюється з 22 дня

 

 

Ризик-фактори:

а – велика (bulky) медиастинальна пухлина (>1/3 максимального поперечного діаметру грудної клітини)

В – ураження екстралімфатичних зон

с – ШОЕ >= 50 мм/год для „А”-стадій та >=30 мм/год для „В”-стадій

d - 3 або більше уражених лімфатичних зон (не плутати з „лімфатичними регіонами” за класифікацією “Ann Arbor”!)

 

Схема лікування ЛГМ у дітей у відповідності до стадії захворювання (0 – 15 років)

 

			2 х ОРРА
1.	Ст. І, ІІА						РТ 30 Гр*

 

			2 х ОРРА		2 х СОРР
2.	Ст. ІІВ, ІІІА (+ ІЕ, ІІЕА)										РТ 30 Гр*

 

 

2 х ОЕРА(хлопчики) 2 х ОРРА (дівчата)

4 х СОРР

2.

Ст. ІІІВ, ІV (+ ІІЕВ, ІІІЕ)

РТ 30 Гр*

 

 

* При значній резидуальній пухлині доза опромінення підвищується до 35 Гр.

 

Схема лікування хворих з продвиненими

стадіями захворювання (15 – 18 років)

(HD 12)

 

Схема лікування хворих з непродвиненими стадіями захворювання (15 – 18 років)

(HD 11)

 

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМИ МІЄЛОЇДНИМИ ЛЕЙКОЗАМИ

Шифри МКХ-10: С 92.0, С 93.0, С 94.0

Гострі мієлоїдні лейкози відносяться до досить поширених у дитячому віці онкологічних захворювань: частота їх в середньому становить 0,7 випадки на 100 000 дитячого населення на рік. Поняття „гострих мієлолейкозів” об’єднує групу захворювань, які за ВООЗ-класифікацією (сучасна модернізована ФАБ-класифікаційна система) розділяються на 8 варіантів:

- М0 (гострий недиференційований мієлоїдний лейкоз);

- М1 (гострий мієлобластний лейкоз без ознак диференціонування);

- М2 (гострий мієлобластний лейкоз з ознаками диференціонування);

- М3 (гострий промієлоцитарний лейкоз);

- М4 (гострий мієломоноцитарний лейкоз);

- М5 (гострий монобластний лейкоз);

- М6 (гострий еритроцитарний лейкоз);

- М7 (гострий мегакаріоцитарний лейкоз).

В основі цих захворювань лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх розповсюдженням гематогенним шляхом. Найбільш характерною ознакою гострих мієлолейкозів є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення нормальних кровотворних клітин малігнізованими, що проявляється розвиком анемії, тромбоцитопенії та нейропенії з відповідною клінічною симптоматикою. Проліферативний синдром є характерним лише для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз, мієломонобластний лейкоз) і проявляється частіше у вигляді гепато/спленомегалії, ніж збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропність не до лімфатичної, а до ретикулоендотеліальної системи. З цим також пов’язані також такі характерні для гострих мієлолейкозів ознаки, як інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо. Ургентні ситуації під час діагностики гострих мієлолейкозів можуть бути найчастіше пов’язані з неконтрольованими кровотечами та/або крововиливами у життєво важливі органи, а також з тяжкими інфекціями (сепсис з загрозою або навіть реалізацією сепсис-шоку).

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з наступними цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічними і цитогенетичним/молекулярно-генетичними дослідженнями лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження також проводяться на бластних клітинах периферичної крові). Абсолютно необхідною є також здійснення діагностичної люмбальної пункції з вивченням ліквору на присутність лейкемічних клітин (бажано здійснення морфологічного дослідження клітин ліквору у цитоцентрифугаті, може проводитись також їх імуноцитологічний або цито/молекулярно-генетичний аналіз). Достатнім для діагнозу гострого мієлоїдного лейкозу є визначення у пункт аті кісткового мозку більше 20% лейкемічних клітин. Враховуючи складності у визначенні природи клітин, які мають морфологію „незрілих”, а також велику різноманітність морфологічних ознак лейкемічних клітин при різних варіантах гострих мієлолейкозів обов’язковим є проведення референції діагностичних морфологічних матеріалів у лабораторії, яка має значний досвід встановлення діагнозів гострих лейкозів. Прогностичне значення має визначення варіанту захворювання на основі морфо-цитохімічних даних і імуноцитологічних характеристик (варіанти М0 і М7 визначаються тільки на основі імуноцитологічного аналізу бластних клітин), наявність прогностично сприятливих чи, навпаки, несприятливих цитогенетичних аномалій, а також оцінка відповіді на терапію за швидкістю редукції бластних клітин в кістковому мозку при виконанні інтенсивного індукційного лікування.

Лікування гострих мієлоїдних лейкозів є дуже складною лікувальною технологією, оскільки пов’язане з використанням інтенсивних програм поліхіміотерапії та необхідністю постійної профілактики і лікування викликаних як хворобою, так і терапією, небезпечних для життя хворого ускладнень (рівень летальності під час виконання протокольної хіміотерапії гострих лейкозів може становити 10%). Тому повноцінне куративне лікування хворих на гострий лейкоз повинно проводитись найбільш досвідченим медичним персоналом і тільки у відділеннях, які мають відповідну інфраструктуру (при цих умовах рівень безподійного виживання хворих може сягати 50 і більше %).

За основу запропонованого лікувального протоколу прийнята остання версія німецького протоколу Групи BFM, в якій використовуються тільки елементи терапії, які вже довели свою максимальну ефективність у межах цієї терапевтичної стратегії і складається з одного (двох для пацієнтів групи високого ризику) індукційного курсів (AIE, HAM) консолідації ремісії двома блоками (AI, hAM), а також інтенсифікації (HD-AraC/VP-16,HAM). Особливості (зменшення загальної інтенсивності Протоколу і застосування цис-ретіноівої кислоти і індукційному періоді) має лікування хворих на гострий промієлоцитарний лейкоз (варіант М3), а також пацієнти з синдромом Дауна (виключення 2-ї індукції HAM з обсягу терапії, редукція дози Ідарубіцину, виключення краніального опромінення).

Терапія супроводу при виконанні інтенсивної фази хіміотерапевтичного протоколу є дуже масивною і передбачає тотальну деконтамінацію кишковика, постійні трансфузії тромбоконцентрату і еритроцитарної маси, профілактичне та лікувальне застосування антибіотиків широкого спектру дії, антимікотичних препаратів, противірусних медикаментів, гепатопротекторів, кардиотропних ліків і ферментів, при необхідності – проведення часткового або тотального парентерального харчування.

По закінченні інтенсивної фази поліхіміотерапії передбачається проведення опромінення головного мозку з чотирма інтратекальніми введеннями Цитарабіну і підтримуюча терапія 6-тіогуаніном щоденно з чотириденними блоками цитарабіну щомісяця.

Пацієнтам групи високого ризику, які мають несприятливі цитогенетичні аномалії (моносомія (5), моносомія (7), інверсія (3), комплексні аномалії) та/або не досягли ремісії по закінченні 1-ї індукції пропонується виконання алогенної (при наявності HLA-сумісного донора) або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у першій ремісії захворювання.

Хворим, які не досягли ремісії по закінченні 2-ї індукції, показаний перехід на сальваджну хіміотерапію з наступним виконанням процедури алогенної (при наявності донора) або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

 

Лікування рецидивів гострих мієлоїдних лейкозів:

- при ранньому рецидиві (менш ніж 1 рік після встановлення діалізу захворювання) показана протирецидивна терапія за схемою FLAG (Ida-FLAG, Mito-FLAG) або режими на базі використання низькодозового Цитарабіну з наступною алогенною трансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин, (в окремих випадках може також розглядатися аутологічна трансплантація);

- при пізньому рецидиві (1 рік та більше, з моменту встановлення діалізу захворювання) після здійснення протирецидивної терапії за однією з модифікацій схеми FLAG(або на базі використання низькодозового цитарабіну) та при наявності HLA-сумісного сімейного донора показане проведення алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, при відсутності сімейного донора після досягнення другої ремісії показане проведення аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Додаток

до протоколу лікування дітей

з гострими мієлоїдними лейкозами