Настоящее состояние ребенка (21.10.2016)

o Общее состояние: тяжелое

o Положение больного: гипотоничное

o Телосложение: правильное

o Конституция: нормостеническая

o Температура тела: 36,0°С

Дополнительные данные: окружность головы 37,5 см; окружность груди 34 см; окружность живота 40 см; окружность правой голени 18 см; окружность левой голени 19 см; окружность правого предплечья 12 см; окружность левого предплечья 11 см. В левой кубитальной вене установлен венозный катетер. Окружающие его мягкие ткани без признаков воспаления. Вес: 4200, рост 55 см

o Кожные покровы: окраска- бледновато-розовая. Кожа сухая, крупнопластинчатое шелушение.

o Видимые слизистые: чистые

o Лимфатические узлы: не пальпируются

o Костно-мышечная система: без видимой патологии

o Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок не разлитой. Тоны сердца громкие, ритмичные. Перкуторно границы сердца: верхняя- во 2-м межреберье по среднеключичной линии слева; левая- 5 ребро по среднеключичной линии слева; правая- по наружнему краю грудины справа в 4-м межреберье; ЧСС 120 в мин.

o Система органов дыхания: в легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все отделы. Хрипов нет. ЧД 28 в мин.

o Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень: +0,5; Селезёнка: не пальпируется. Стул кашицеобразный.

o Мочевыделительная система: половые органы: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без патологических изменений. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.

o Неврологический статус: в сознании, на осмотр реагирует небольшой двигательной активностью. Череп округлой формы, большой родничок без патологии. Перкуторно коробочный звук. Общемозговые симптомы: нет. Менингеальные симптомы: нет.

Черепные нервы.

1 пара- обоняние не исследовалось по возрасту

2 пара- взгляд не фиксирует, не прослеживает

3, 4, 6 пара- глазные щели D-S, зрачки равномерные, D-S, движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия нет, фотореакция +

5 пара- точки выхода тройничного нерва безболезненны, нижняя челюсть по средней линии

7 пара- лицо симметричное, функция мимических мышц не нарушена

8 пара- слух ориентировочно не нарушен. Нистагма нет

9, 10 пара- небные и глоточные рефлексы угнетены, uvula по средней линии

11 пара- движения плеч и головы в полном объёме

12 пара- язык по средней линии в полости рта

o Рефлекторно-двигательная сфера: атрофий нет, контрактур нет, объём пассивных движений полный. Мышечный тонус – диффузно снижен. D-S. Сухожильные рефлексы средней степени силы D-S. Координация движений не оценивалась по возрасту. Чувствительность не оценивалась по возрасту. Вегетативно-трофических нарушений – не выявлено. Хоботковый рефлекс, поисковой рефлекс, сосательный рефлекс, защитный надбровный рефлекс – угнетен

 

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

Окружность головы 37,5 см; окружность груди 34 см; окружность живота 40 см; окружность правой голени 18 см; окружность левой голени 19 см; окружность правого предплечья 12 см; окружность левого предплечья 11 см. Вес: 4200, рост 55 см

M(теоретическая) =2950+600+800*3=5950г. << M фактическая=4200г.(-)

L(теоретическая)=50+3*4=62 см < L фактическая = 55 (-)

Окружность головы теоретическая = 32-42 см ~~ Окруж.гол.факт.37 см (норма)

Окружность груди теоретическая = 40-44 см. = Окруж.груди.факт.=34 см (-)

Гармоничность(по Эрисману) = 34-28=6 (–)

Кетле(I)= M/L=4200/55=76 – повышенное питание (-)

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии

 

 

План обследования.

 

ü Общий анализ крови

ü Биохимический анализ крови

ü Кровь на группу +резус фактор

ü Посев крови на гемокультуру

ü Анализ крови на гормоны щитовидной железы

ü Общий анализ мочи

ü ЭКГ

ü ЭХО-КГ

ü ЭЭГ

ü УЗИ почек

ü УЗИ тимуса

ü Рентгенография шейного отдела позвоночника

ü Нейросонография

ü Консультация эндокринолога

ü Консультация офтальмолога

Данные анализов и специальных исследований, заключение

Консультантов.