Иммобилизация зубов по методу К. С. Ядровой с помощью гладкой шины-скобы и проволочных лигатур.

Если с момента травмы прошло не более 10 часов, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае пульпу удаляют через 2 - 3 недели после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба, но восстановление жизнедеятельности пульпы не происходит. После экстирпации пульпы канал не следует обрабатывать сильнодействующими препаратами и антибиотиками. Временно его заполняют гидрооксидом кальция, который в некоторой степени предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют эвгеноловой или другой пастой.

Если зуб находился вне полости рта более 10 часов, пульпу из него удаляют, а канал после соответствующей обработке пломбируют фосфатцементом со штифтом. При рассасывании части корня штифт с фосфатцементом вокруг него удерживает зуб в лунке, предотвращая его подвижность и выпадение.

Если проводится реплантация зуба с погибшей пульпой, необходимо резецировать верхушку его корня для удаления ответвлений от макроканала. В то же время некоторые авторы не рекомендуют это делать и придают большее значение качественной обтурации канала. На процессе резорбции корня это не отражается. Перед введением зуба в лунку последнюю промывают физиологическим раствором, однако стенки ее не выскабливают, так как более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта не только на поверхности корня, но и на стенках лунки.

Зуб после реплантации выводят из окклюзии, шинируют пластмассовой шиной-каппой. Снимают шину через 3-4 недели.

Некоторые авторы не рекомендуют проводить иммобилизацию зуба после реплантации, если его подвижность меньше чем 2 степени, так как это может способствовать усилению резорбции.

Рентгенологический контроль в сроки от одного до двенадцати месяцев после реплантации позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости. В зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба:

- периодонтальный,

- периодонтально-фиброзный,

- остеоидный.

Периодонтальный тип сращения происходит при достаточном количестве сохраненных волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и четко определяется граница кортикальной пластинки альвеолы.

Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохраняется только на корне или стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель в данной ситуации имеет неравномерную ширину, с участками полного его отсутствия.

Остеоидный тип сращения возникает, если периодонтальная ткань отсутствует на корне и стенках альвеолы. При этом на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется.

После реплантации обычно происходит рассасывание корня.

Воспалительная резорбция развивается на ранних сроках после реплантации (через 6 - 8 недель) в результате продолжающегося воспалительного процесса в окружающих тканях. Сопровождается это образованием патологического зубодесневого кармана и усилению подвижности зуба, что в конечном итоге приводит к необходимости его удаления. Причиной прогрессирующей подвижности является рассасывание корня зуба и стенок альвеолы.

Обменная резорбция возникает чаще, она бывает временная или постоянная. Временная резорбция прекращается спонтанно, постоянная - медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена. Однако соблюдение техники реплантации снижает ее интенсивность.

Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Самые хорошие результаты получены при проведении реплантации через 20 - 30 минут после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно.

На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью.

Лечение вколоченного вывиха представляет определенные трудности. Некоторые авторы считают целесообразным придерживаться выжидательной тактики, рассчитанной на сомопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика обычно оправдывает себя при вколоченных вывихах молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы.

При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее, чем наполовину) можно наблюдать сомопроизвольное выдвижение постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом так называемое повторное прорезывание совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1 - 1,5 недели после травмы, реже - через 4 - 6 недель.

При появлении признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить пульпу. Резорбция корня в случае вколоченного вывиха также происходит, но она менее интенсивна, чем при реплантации.

Выдвижение зуба маловероятно при: его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, а также при наличии хронических очагов инфекции в периапикальных тканях.

Репозицию вколоченного зуба с фиксацией на 4-6 недель можно проводить сразу или в течение трех суток после травмы. Эта манипуляция сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и последующей резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки и удаление пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.

Также показано выдвижение зуба с помощью ортодонтических аппаратов. Это возможно при неглубоком внедрении зуба в кость, когда часть коронки технически позволяет зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию.

В случае развития анкилоза (сращение корня с костью) ортодонтический аппарат не всегда может его разорвать. Поэтому рекомендуется предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью.

Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приемами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает анкилоз, который проявляется уже на 5-6 сутки. Кроме того, такая тактика уменьшает частоту резорбции корня.

Ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее, чем через 3-4 недели после травмы.

При лечении вколоченного вывиха можно удалить зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня. Такая тактика оправдана, если зуб находится под слизистой оболочкой гайморовой пазухи или дна носа, в мягких тканях преддверия рта, в теле челюсти или в случае, когда нет возможности трепанировать коронку зуба, а воспалительные явления нарастают.

Показано удаление вколоченного зуба без его реплантации при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы - переломе стенок ее.

Перелом зуба

Причины перелома зуба те же, что и при его вывихе.

Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, неаккуратно (рывком) проводя тракцию, врач случайно ударяет щипцами по зубу - антагонисту верхней челюсти.

Нередко встречается перелом коронки ранее леченых по поводу пульпита или периодонтита малых и больших коренных зубов при наличии пломб значительных размеров на жевательной поверхности во время приема жесткой пищи. Чаще отламывается небная (язычная) часть коронки, реже - вестибулярная.

Перелом может быть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно.

Перелом зуба бывает поперечным, косым, реже - продольным. Щель перелома может проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» (Чупрынина Н.М. 1985), из которой приводим классификацию перелома зуба (рис. 15).

Перелом (поперечный, косой, продольный) зуба:

а) коронки в зоне эмали,

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба,

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба,

г) зуба в области эмали, дентина и цемента,

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.

Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже - нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже - бокового резцов. Перелом других зубов встречается редко. Однако могут быть переломы сразу нескольких зубов (в том числе премоляров и моляров) вследствие производственной травмы или автомобильной катастрофы.

Перелом коронки зуба.

Коронка зуба может сломаться в пределах:

- эмали, когда чаще отламывается угол коронки,

- эмали и дентина с обнажением коронковой пульпы или без вскрытия пульпарной камеры,

- эмали, дентина и цемента - происходит отлом всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентиновой границы. При этом с небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной - под прямым.

Рис. 15. Схематическое изображение отдельных видов перелома зуба. а - на уровне эмали и дентина без и со вскрытием полости зуба, б - на уровне шейки зуба, в - поперечный, на уровне верхней трети корня, г - продольный, д - поперечный, на уровне средней трети корня

В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные жалуются на боль от температурного и механического раздражения, на эстетический недостаток. В поздние сроки после травмы возможно появление признаков пульпита. На слизистой оболочке губ, языка может образовываться эрозия, реже - декубитальная язва, что связано с травмой мягких тканей полости рта острыми краями излома коронки. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещины эмали.

В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического или механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.

Перелом зуба на уровне шейки встречается достаточно часто. Плоскость перелома нередко имеет косое направление и частично заходит под десну, располагаясь под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в области коронковой трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба.

При отломе коронки зуба всегда разрывается пульпа, что проявляется соответствующими клиническими признаками травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать участок пульпы в виде розового или синюшно-красного резко болезненного комочка. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана.

При оказании помощи и лечении больного не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой вкладки.

Коронково-корневой перелом является продольным, при этом щель перелома проходит вдоль оси зуба, одновременно через коронку и корень. Он возникает при ударе по зубу вдоль вертикальной его оси, при введении в канал зуба штифта, диаметр которого превышает величину просвета канала, реже - при эндодонтических манипуляциях. Повреждается эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания пищи, подвижность части зуба.

На рентгенограмме четко определяется щель перелома вдоль вертикальной оси зуба.

Перелом корня зуба.

Перелом корня зуба может локализоваться:

- вблизи шейки зуба,

- в средней части корня,

- на границе средней и верхушечной трети корня,

- вблизи верхушки корня.

Направление линии перелома чаще поперечное, реже - косое. Она проходит через цемент, дентин и пульпу зуба. Если щелей перелома две и более, принято говорить об оскольчатом переломе корня.

По данным Н.М. Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0%). Одинаково часто - в области шейки и середины (14,5%), реже - вблизи верхушки корня (2%).

Перелому корня всегда сопутствует вывих коронковой части его, что проявляется характерными для вывиха зуба клиническими признаками. Больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, неудобство и боль при смыкании зубов.

При обследовании на первый план выступают признаки вывиха зуба. Однако простой клинический прием позволяет заподозрить перелом корня. Если правой рукой производить незначительное по амплитуде смещение коронки зуба в передне-заднем направлении, то под вторым пальцем левой руки, находящемся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, в проекции корня зуба можно ощутить перемещение отломленного корня. Этот клинический прием позволяет довольно точно установить границу перелома.

Если происходит надлом наружной стенки луночки, то при наклоне зуба орально пальпаторно можно определить острый край излома. Симптом смещения отломков оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба, так как из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удается. Клинически может быть ошибочно диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако и в этом случае прикосновение к зубу и перкуссия его болезненны, он имеет подвижность. Лечение вывиха зуба и столь высокого для зуба верхней челюсти перелома корня почти полностью совпадают. Цвет коронки зуба обычно не изменен. Однако при переломах, расположенных вблизи от коронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску.

По рентгенограмме можно уточнить локализацию щели перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. Рентгенологически линия перелома представлена узкой или широкой (в зависимости от степени смещения отломков) полоски просветления в пределах корня зуба (рис. 16). Может быть излом и ступенька, что свидетельствует о смещении отломков в сторону. При сопутствующем переломе стенки альвеолы на рентгенограмме виден разрыв компактной пластинки в пределах лунки зуба и полоска просветления в губчатом веществе костной ткани.