Эффекты невральной травмы (повреждения)

Оперативные подходы к мозжечку и четвертому желудочку могут требовать расщепления червя, резекции части полушария, удаление миндалины, вскрытие нижнего мозгового паруса, отделения опухоли от дна и крыши, диссекции в области мозжечковых ножек и глубоких ядер мозжечка, а также ретракции или удаление flocculus. Horsley указал, что большие количества мозжечковой ткани могли быть пожертвованы с небольшой потерей функции или отсутствием таковой (13). Обычный подход к четвертому желудочку - расщепление червя на подзатылочной поверхности, как рекомендуется Денди (3) и Kempe (15). Денди указал, что червь мог быть открыт в его центре, чтобы получить доступ к опухолям четвертого желудочка, без того, чтобы причинять вред функции, при условии, что оператор тщательно избежал повреждения зубчатых ядер (3). Маленькие повреждения в vermis не приводили к появлению какой-либо симптоматики или дефицита, но большие повреждения язычка, узелка, и flocculus, вовлекающие мозжечковые волокна, связанные с вестибулярной системой, причиняет вестибулярные расстройства, с туловищной атаксией, поражая походку, и отклонение головы и туловища в вертикальном положении, без атаксии при произвольных движениях конечностей (8, 11, 12, 16). Травма вестибулярных путей от ствола головного мозга к флокулонодулярной дольке также приводит к нистагму, который присутствует во всех направлениях пристального взгляда. Мозжечковый мутизм - переходное осложнение, которое может появляться после удаления мозжечковых опухолей, обычно у детей, характеризующееся недостатком продукции речи у активного пациента, с неповрежденным пониманием речи, иногда связываемым с орофаригеальной апраксией(2, 4, 24). Хотя точный анатомический субстрат мутизма остается неизвестным, большинство случаев произошло после удаления срединных опухолей, вовлекающих vermis (2, 4, 24, 26). Нижняя часть червя, включая пирамиду, язычок, и узелок была вовлечена. Резекция полушария может требоваться, чтобы достигнуть патологических процессов в латеральной части крыши или бокового выворота четвертого желудочка. Frazier резецировал боковую часть полушария без постоянного дефицита (6). Односторонняя резекция части полушария, латеральнее зубчатого ядра кончается
атаксией произвольных движений, гипотонией, и адиадохокинезией в ипсилатеральных конечностях с ошибками в уровне, диапазоне, направлении и силе движения, которые являются часто транзиторными (8,11,12,16). Если удаление вовлекает зубчатое ядро, эти симптомы более серьезны и постоянны и есть, кроме того, интенционный тремор конечностей. Во время операция на каудальной части крыши, нужно помнить, что зубчаые ядра расположены непосредственно ростральнее верхнего полюса миндалин и обернуты вокруг верхнелатерального угла желудочка около нижнего мозгового паруса. Дизартрия - результат резекции простирающейся на паравермические части полушария и происходит более часто от левого полушария чем от травмы червя и правого полушария (17). Нистагм, связанный с травмой гемисфер характеризуется наличием точки релаксации глаза от 10 до 30 градусов к незатронутой стороне, крупноразмашистый при взгляде в поврежденную сторону. Дополнительно повреждения червя или повреждения, простирающегося на контрлатеральное полушарие приводит к более выраженной симптоматике, чем одностороннее гемисферическое повреждение и связано с нарушениями положения, ходьбы, и речи. Повреждения передней части тенториальной поверхности связаны с гипертонусом мускулах, используемых для поддерживания вертикального положения. Если латеральная половина этой области повреждена, то гипертонус преобладает в ипсилатеральных конечностях.

Все мозжечковые ножки сходится на боковой стенке и крыше и могут быть повреждены здесь. верхняя и нижняя ножки, более вероятно могут быть повреждены при вмешательствах в пределах желудочка, потому что они граничат непосредственно на вентрикулярной поверхности; средние ножки чаще могут быть повреждены при вмешательствах около внешней стенки, например, в мостомозжечковом угле, потому что она формирует главную часть цистернальной поверхности вентрикулярной стенки. Повреждения средних ножек приводят к атаксии и дизметрии при произвольных движениях ипсилатеральных конечностей с гипотонией, подобной таковой при повреждении латеральной части полушария. Повреждения верхних мозжечковых ножек приводят к выраженному интенционному тремору в ипсилатеральных конечностях, дизметрии, и несогласованности движения. Синдром умерен и спадает быстро, если есть только частичная секция peduncle. Повреждение нижних ножек приводит к нарушению равновесия, подобного таковому при удалении флокулонодулярной доли, с туловищной атаксией и шаткой походкой.

Последствия удаления опухолей или деликатной манипуляции на опухолях, приложенных к дну четвертого желудочка, включают интраоперационное падение давления крови, апное, и/или увеличение дыхательного объема, а также постоперационную диплопию, нарушения речи и глотания, и снижение кашлевого рефлекса, гастроинтестинальные кровотечения, аспирационные пневмонии, и электролитные нарушения(1).