Кафедра патологической физиологии имени В.Г.Корпачева

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

Кафедра патологической физиологии имени В.Г.Корпачева

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПО МОДУЛЮ «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА»

 

 

Тема: Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей

 

Курс: 3

 

Специальность: «Общая медицина»

 

 

Составители:

Профессор___________Н.Б.Кабдуалиева

 

 

Астана, 2009 г.

Тема: Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей.

Цель занятия: изучить причины, механизмы развития и основные ЭКГ-признаки аритмий.

Задания:

1. Выучить виды, этиологию, патогенез, основные гемодинамические и ЭКГ-проявления аритмий, связанных с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости сердца.

2. Сформировать представления о расстройствах общего и коронарного кровообращения при аритмиях, о развитии сердечной недостаточности при нарушениях сердечного ритма.

3. Иметь понятие о дефибрилляции сердца, искусственных водителях ритма.

4. Знать электрогенез и ЭКГ-признаки отдельных видов аритмий (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков).

Форма выполнения: 1. Тестирование.

2. Интерпретация основных видов аритмий по ЭКГ.

Критерии выполнения (требования к выполнению задания):

1). Студент должен ответить на 20 тестовых заданий. Критерии оценок: 90 % и выше правильных от­ветов - "отлично", 89-75% - "хорошо", 74-50 % - "удовлетвори­тельно", 49% и меньше "неудовлетворительно".

2). При анализе ЭКГ, на который представлен один из основных видов аритмий, оценка «отлично» будет выставлена, если студент:

· правильно назвал и указал патогномоничные ЭКГ-признаки аритмии (допускается 1-2 уточняющих вопроса со стороны преподавателя, которые позволяют получить более полную информацию о знании студентов темы СРС);

· допускаются малосущественные фактические ошибки и неточности в ответе, но они исправляются студентом в ходе рассуждений и ответов на уточняющие вопросы;

· иногда незначительно нарушается логика рассуждений и доказательств, но восстанавливается студентом в ходе рассуждений и ответов на уточняющие вопросы.

Оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему теоретический материал по нарушениям сердечного ритма, не испытывающему затруднений при ответе на вопросы, однако, допускающему незначительные неточности при анализе ЭКГ.

Оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, не показавшему свободного владения теоретическим материалом, испытывающему затруднения при интерпретации ЭКГ.

Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который слабо знает значительную часть материала, допускает существенные неточности при анализе ЭКГ.

 

Сроки сдачи: к окончанию модуля по сердечно-сосудистой системе

 

Критерии оценки:

Оценка по буквенной системе	Цифровой эквивалент баллов	%	Оценка по традиционной системе
А	4,0	95 – 100	Отлично
А-	3,67	90-94
В+	3,33	85 - 89	Хорошо
В	3,0	80 – 84
В-	2,67	75 – 79
С+	2,33	70 – 74	Удовлетворительно
С	2,0	65 – 69
С-	1,67	60 – 64
D+	1,33	55 – 59
D	1,0	50 - 54
F		0 – 49	Неудовлетворительно

Литература

1. Патологическая физиология. Учебник. //Под ред. Адо А.Д.- М: Триада-2000, С. 421-426.

2. Патологическая физиология. Учебник //Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. – 4- изд. – М.:МЕДпресс-информ, 2002 - С.415-423.

3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости: Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: руководство для врачей - СПб.: Фолиант, 2004. - 668 с.

4. Патофизиология //Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск: Изд-во Том.ун-та, 2006 - С.490-502.

5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник.- 4 изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008 – С.350-355.

6. Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В. Патофизиология. Основные понятия //Под ред.А.В.Ефремова - учеб.пособие – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – С.123-125.

 

Контроль: тесты, оценка за интерпретацию ЭКГ-признаков основных видов аритмий

Информационно-дидактические блок по теме СРС:

«Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей»

Глоссарий

Аритмии - (от греч. a - отрицание + rhythmia - ритм) наруше­ния ритма сердечных сокращений, обусловленных изменением функ­ций автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости.

Автоматизм - способность ткани сердца спонтанно генерировать электрические импульсы.

Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—90 мин^–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS. Интервал PQ = 0,12 – 0,20 с.

Синусовая тахикардия - номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше нормы (90 и более в минуту).

 

Синусовая брадикардия - номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; проявляется уменьшением час­тоты сердечных сокращений ниже нормы (60 и менее в минуту). Синусовые зубцы P, интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса, гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение внутричерепного давления.

Синусовая аритмия -номотопная аритмия, развивающаяся в ре­зультате нарушения автоматизма; характеризуется неравномерными интервалами между отдельными сокращениями сердца из-за непра­вильного чередования электрических импульсов, исходящих из си­нусно- предсердного узла.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм - гетеротопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; развива­ется как замещающий ритм при подавлении активности центра 1-го порядка.

 

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм - гетеротопная арит­мия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; прояв­ляется как замещающий ритм при подавлении активности центров 1-го и 2-го порядка.

 

Возбудимость- способность ткани воспринимать и реагировать на различные раздражители.

Экстрасистола - (от лат. еxtra - вне, прежде + systole -сокращение) внеочередной, преждевременный импульс, вызывающий сокращение всего сердца или его отделов.

 

 

Экстрасистолия - аритмия, возникающая в результате повышения возбудимости и нарушения проведения импульса; возникает если 2 и более экстрасистолы следует одна за другой.

Аллоритмия -(от лат. allos - другой, измененный + rhythmia -ритм) аритмия, при которой нормальные синусовые сокращения сочетаются в определенной последовательности с экстрасистола­ми. Относятся: бигеминия, тригеминия, квадригеминия.

Пароксизмальная тахикардия- аритмия, возникающая в результа­те повышения возбудимости и нарушения проведения импульса; приступообразное значительное увеличение импульсации правиль­ного ритма из эктопического очага.

 

 

Мерцание предсердий – аритмия, для которой характерны неправильный ритм, отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии (волны мерцания f или F). Частота предсердных волн 350—600 мин^–1. Основные причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, тромбоэмболия легочной артерии.

 

 

ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания предсердий

 

Фибрилляция желудочков (от лат. fibra - волокно) - нерегу­лярная, беспорядочная электрическая активность желудочков, сопровождающаяся прекращением эффективной сократи­тельной и насосной функции сердца. Хаотический неправильный ритм сопровождается отсутствием комплексов QRS и зубцов T.

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — нарушения сердечного ритма, для которых характерны расстройства проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

А-В блокада 1 степени – аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса.Характерно - интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

 

 

А-В блокада 2 степени (тип Мобитц I, с периодами Венкебаха-Самойлова) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.

 

А-В блокада 3 степени (неполная, типа Мобитц II) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно периодическое выпадение комплексов QRS. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего его удлинения.

А-В блокада 4 степени (полная) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно:предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют.

 

 

Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса - является, как правило, ос­ложнением полной атриовентрикулярной блокады; часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга; снижается, вплоть до прекращения, эффективная работа сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно:широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V₅, V₆. Глубокий зубец S или QS в отведениях V₁, V₂. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V₅, V₆. Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, ИБС.

Блокада правой ножки пучка Гиса -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно: н аличие в правых грудных отведениях V_1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М–образный вид, причем R' > r. Наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S. Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, ИБС, изредка — в норме

 

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (синдром WPW)- комплекс ЭКГ-изменений, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента). Характерно ускорение проведения возбуждения. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

 

 

Виды аритмий

1. Н арушения автоматизма. При этом они могут быть номотопными и проявляться как:

а) синусовая тахикардия - в этом случае ЧСС выше нормы (> 90 ударов в минуту) при генерации синусно-предсерд­ным узлом импульсов с одинаковым интервалом между ними. Веду­щим электрофизиологическим механизмом является ускорение про­цесса спонтанной медленной диастолической деполяризации клеток синусно-предсердного узла, уменьшение уровня максимального диастолического потенциала клеток, приближение порогового критического потенциала к мембранному потенциалу. Факторы, способствующие развитию синусовой тахикардии - это: акти­вация САС, снижение ПСНС, прямое действие на узел физических, химических и биологических факторов;

б) синусовая брадикардия - ЧСС ниже нормы (от 40 до 60 в минуту) при генерации синусно-предсерд­ным узлом с одинаковым интервалом меньших соотношений сис­толы и диастолы (время систолы изменено незначительно, а урежение ритма в основном обусловлено удлинением диастолы). Механизм - замедление спонтанной диастолической деполяризации кле­ток синусно-предсердного узла, повышение уровня максимального диастолического потенциала клеток, увеличение расстояния между пороговым критическим и мембранным потенциалами. Факторы, способствующие развитию синусовой брадикардии - повышение ПСНС (повышение внутричерепного давления, рефлексы Данини-Ашнера, Геринга), снижение активности САС на сердце, холиномиметики, желчные кислоты, а также прямое действие;

в) синусовая аритмия - характеризуется нерав­номерными интервалами между отдельными сокращениями сердца и чередованием периодов с нормальным ритмом, тахи- и брадикар­дией. Факторы, способствующие развитию данной аритмии, - колебания парасимпатичес­ких влияний на миокард, колебание содержания газов крови и ме­таболитов, изменение холино- и адренореактивных свойств сердца.

Гетеротопные нарушения ритма сердца, связанные с расстройством функции автоматизма

· предсердный медленный ритм, когда импульсы формируются на территории левого предсердия;

· атриовентрикулярный (узловой) ритм, когда водителем является атриовентрикулярный узел;

· идиовентрикулярный ритм, когда импульсы формируются в верхней части межжелудочковой перегородки пучка Гиса, в одной из его ножек и реже в волокнах Пуркинье.

2. Нарушение проведения возбуждения. Сердечная аритмия, обусловленная нарушением проведения импульса, называется блокадой. Повреждение проводящих путей возникает под действием токсинов, ишемии, повышения тонуса n. vagus, при кардиосклерозе ® удлинение рефрактерного периода ® изменение характеристик потенциала действия кардиомиоцитов ® блокада.

Блокада

 

Синоатриальная Внутрипредсердная Атриовентрикулярная Внутрижелудочковая

- брадикардия - раздвоение зубца Р - раздвоение на ЭКГ

на ЭКГ полная неполная зубца R

 

Задача № 1

Больная Ц., 21 года, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу острой пневмонии. В течение 3 дней температура тела держится на уровне - 38,8 – 39,2⁰С. На ЭКГ: ритм правильный, перед каждым комплексом QRS регистрируется зубец Р, продолжительность интервалов R-R одинаковая в разных отведениях и составляет 27 мм.

1. Имеется ли у больной аритмия?Если да, то определите вид аритмии, укажите следствием нарушения какой функции сердца, она развилась. Рассчитайте ЧСС. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте во II стандартном отведении).

Задача № 2

Больной Б., 31 года, поступил на лечение в хирургическое отделение с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь». При осмотре: кожные покровы темно-желтого цвета с зеленоватым оттенком, со следами расчесов, печень увеличена. В крови – гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повышена активность щелочной фосфатазы. Моча – темная, пенистая. Выделение уробилиновых тел с мочой и калом резко снижено. На ЭКГ: ритм правильный, перед каждым комплексом QRS регистрируется зубец Р, продолжительность интервалов R-R одинаковая в разных отведениях и составляет 68 мм

1. Имеется ли у больной аритмия?Если да, то определите вид аритмии, укажите следствием нарушения какой функции сердца, она развилась. Рассчитайте ЧСС. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 3

Больная К., 15 лет, находится на лечении по поводу невротического состояния. При электрокардиографическом обследовании выявлено: ритм неправильный, перед каждым комплексом QRS регистрируется нормальный зубец Р, продолжительность интервалов R-R в разных отведениях неравномерная: 30, 46, 57 мм.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца, она развилась. Рассчитайте ЧСС. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 4

Больной С., 54 лет, предъявляет жалобы на приступы сердцебиения продолжительность 3- 5 минут. Приступы возникают до 20 раз в сутки и сопровождаются потерей сознания. Впервые они проявились после перенесенного тяжелого гриппа. При суточном мониторировании ЭКГ зафиксировано 17 эпизодов нарушения ритма сердца с частотой 180 ударов в минуту. Предсердия возбуждаются в правильном ритме, независимо от желудочков, зубец Р накладывается на желудочковый комплекс QRS, который значительно деформирован.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца она развилась. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 5

Больной П., 49 лет, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, которые появились на фоне лечения сердечными гликозидами. Нарушение сердечного ритма ощущает как усиленный удар сердца с последующим сердцебиением. На ЭКГ: на фоне нормальных предсердных и желудочковых комплексов, регистрируются деформированные желудочковые комплексы QRS, перед которыми отсутствует зубец Р, а сегмент ST и зубец T по отношению к зубцу R расположены реципрокно. Измененные комплексы регистрируются с частотой 2:1 по отношению к нормальным.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца, она развилась. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 6

Больной Г., 14 лет, стоит на учете у кардиолога по поводу митрального стеноза. Предъявляет жалобы на сердцебиение. При осмотре выявлено: пульс беспорядочный, разной наполняемости. При аускультации звучность тонов изменчива. На ЭКГ: зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по величине и продолжительности волнами, которые лучше заметны в отведении V₁, желудочковые комплексы следуют в беспорядочном ритме с частотой 100-150 в 1 минуту. Амплитуда комплексов QRS в отведениях различная.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца она развилась. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 7

У больного Р., 38 лет, страдающего миокардитом, отмечается выпадение пульса и сердечных тонов. На ЭКГ выявлены нарушения ритма сердца в виде удлинения в ряде 5 последовательных комплексов интервала: продолжительность РQ постепенно увеличивается от 0,16 с до 0,34 с. Причем последний предсердный импульс на желудочки не проводится, и поэтому регистрируется изолированный зубец Р без комплекса QRS. Затем ритм восстанавливается, то есть после каждого зубца Р появляется желудочковый комплекс QRS, однако длительность интервала РQ вновь увеличивается от цикла к циклу, вплоть до очередного выпадения.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца она развилась. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

Задача № 8

У больной Н., 35 лет, диагностирована неполная предсердно-желудочковая блокада по типу Мобитц-II. На фоне развившегося миокардита пациентка внезапно потеряла сознание, возникли эпилептиформные судороги. Пульс и сердечные тоны отсутствуют. На ЭКГ: предсердия и желудочки сокращаются в правильном, но независимом друг от друга ритме. Частота предсердного ритма – 66 мин^-1, желудочкового ритма – 30 мин^-1. Желудочковые комплексы значительно деформированы. Введение атропина оказало положительный эффект и приступ прекратился.

1. Какой вид аритмии имеется у больной? Укажите следствием нарушения какой функции сердца она раз вилась. Нарисуйте данную аритмию (рисунок представьте в одном отведении).

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

Кафедра патологической физиологии имени В.Г.Корпачева

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПО МОДУЛЮ «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА»

 

 

Тема: Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей

 

Курс: 3

 

Специальность: «Общая медицина»

 

 

Составители:

Профессор___________Н.Б.Кабдуалиева

 

 

Астана, 2009 г.

Тема: Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей.

Цель занятия: изучить причины, механизмы развития и основные ЭКГ-признаки аритмий.

Задания:

1. Выучить виды, этиологию, патогенез, основные гемодинамические и ЭКГ-проявления аритмий, связанных с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости сердца.

2. Сформировать представления о расстройствах общего и коронарного кровообращения при аритмиях, о развитии сердечной недостаточности при нарушениях сердечного ритма.

3. Иметь понятие о дефибрилляции сердца, искусственных водителях ритма.

4. Знать электрогенез и ЭКГ-признаки отдельных видов аритмий (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков).

Форма выполнения: 1. Тестирование.

2. Интерпретация основных видов аритмий по ЭКГ.

Критерии выполнения (требования к выполнению задания):

1). Студент должен ответить на 20 тестовых заданий. Критерии оценок: 90 % и выше правильных от­ветов - "отлично", 89-75% - "хорошо", 74-50 % - "удовлетвори­тельно", 49% и меньше "неудовлетворительно".

2). При анализе ЭКГ, на который представлен один из основных видов аритмий, оценка «отлично» будет выставлена, если студент:

· правильно назвал и указал патогномоничные ЭКГ-признаки аритмии (допускается 1-2 уточняющих вопроса со стороны преподавателя, которые позволяют получить более полную информацию о знании студентов темы СРС);

· допускаются малосущественные фактические ошибки и неточности в ответе, но они исправляются студентом в ходе рассуждений и ответов на уточняющие вопросы;

· иногда незначительно нарушается логика рассуждений и доказательств, но восстанавливается студентом в ходе рассуждений и ответов на уточняющие вопросы.

Оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему теоретический материал по нарушениям сердечного ритма, не испытывающему затруднений при ответе на вопросы, однако, допускающему незначительные неточности при анализе ЭКГ.

Оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, не показавшему свободного владения теоретическим материалом, испытывающему затруднения при интерпретации ЭКГ.

Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который слабо знает значительную часть материала, допускает существенные неточности при анализе ЭКГ.

 

Сроки сдачи: к окончанию модуля по сердечно-сосудистой системе

 

Критерии оценки:

Оценка по буквенной системе	Цифровой эквивалент баллов	%	Оценка по традиционной системе
А	4,0	95 – 100	Отлично
А-	3,67	90-94
В+	3,33	85 - 89	Хорошо
В	3,0	80 – 84
В-	2,67	75 – 79
С+	2,33	70 – 74	Удовлетворительно
С	2,0	65 – 69
С-	1,67	60 – 64
D+	1,33	55 – 59
D	1,0	50 - 54
F		0 – 49	Неудовлетворительно

Литература

1. Патологическая физиология. Учебник. //Под ред. Адо А.Д.- М: Триада-2000, С. 421-426.

2. Патологическая физиология. Учебник //Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. – 4- изд. – М.:МЕДпресс-информ, 2002 - С.415-423.

3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости: Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение: руководство для врачей - СПб.: Фолиант, 2004. - 668 с.

4. Патофизиология //Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск: Изд-во Том.ун-та, 2006 - С.490-502.

5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Учебник.- 4 изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008 – С.350-355.

6. Ефремов А.В., Самсонова Е.Н., Начаров Ю.В. Патофизиология. Основные понятия //Под ред.А.В.Ефремова - учеб.пособие – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – С.123-125.

 

Контроль: тесты, оценка за интерпретацию ЭКГ-признаков основных видов аритмий

Информационно-дидактические блок по теме СРС:

«Патофизиология нарушений сердечного ритма. Особенности у детей»

Глоссарий

Аритмии - (от греч. a - отрицание + rhythmia - ритм) наруше­ния ритма сердечных сокращений, обусловленных изменением функ­ций автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости.

Автоматизм - способность ткани сердца спонтанно генерировать электрические импульсы.

Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60—90 мин^–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS. Интервал PQ = 0,12 – 0,20 с.

Синусовая тахикардия - номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше нормы (90 и более в минуту).

 

Синусовая брадикардия - номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; проявляется уменьшением час­тоты сердечных сокращений ниже нормы (60 и менее в минуту). Синусовые зубцы P, интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса, гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение внутричерепного давления.

Синусовая аритмия -номотопная аритмия, развивающаяся в ре­зультате нарушения автоматизма; характеризуется неравномерными интервалами между отдельными сокращениями сердца из-за непра­вильного чередования электрических импульсов, исходящих из си­нусно- предсердного узла.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм - гетеротопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; развива­ется как замещающий ритм при подавлении активности центра 1-го порядка.

 

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм - гетеротопная арит­мия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма; прояв­ляется как замещающий ритм при подавлении активности центров 1-го и 2-го порядка.

 

Возбудимость- способность ткани воспринимать и реагировать на различные раздражители.

Экстрасистола - (от лат. еxtra - вне, прежде + systole -сокращение) внеочередной, преждевременный импульс, вызывающий сокращение всего сердца или его отделов.

 

 

Экстрасистолия - аритмия, возникающая в результате повышения возбудимости и нарушения проведения импульса; возникает если 2 и более экстрасистолы следует одна за другой.

Аллоритмия -(от лат. allos - другой, измененный + rhythmia -ритм) аритмия, при которой нормальные синусовые сокращения сочетаются в определенной последовательности с экстрасистола­ми. Относятся: бигеминия, тригеминия, квадригеминия.

Пароксизмальная тахикардия- аритмия, возникающая в результа­те повышения возбудимости и нарушения проведения импульса; приступообразное значительное увеличение импульсации правиль­ного ритма из эктопического очага.

 

 

Мерцание предсердий – аритмия, для которой характерны неправильный ритм, отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии (волны мерцания f или F). Частота предсердных волн 350—600 мин^–1. Основные причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, тромбоэмболия легочной артерии.

 

 

ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания предсердий

 

Фибрилляция желудочков (от лат. fibra - волокно) - нерегу­лярная, беспорядочная электрическая активность желудочков, сопровождающаяся прекращением эффективной сократи­тельной и насосной функции сердца. Хаотический неправильный ритм сопровождается отсутствием комплексов QRS и зубцов T.

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — нарушения сердечного ритма, для которых характерны расстройства проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

А-В блокада 1 степени – аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса.Характерно - интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

 

 

А-В блокада 2 степени (тип Мобитц I, с периодами Венкебаха-Самойлова) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS.

 

А-В блокада 3 степени (неполная, типа Мобитц II) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно периодическое выпадение комплексов QRS. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего его удлинения.

А-В блокада 4 степени (полная) -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно:предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют.

 

 

Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса - является, как правило, ос­ложнением полной атриовентрикулярной блокады; часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга; снижается, вплоть до прекращения, эффективная работа сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно:широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V₅, V₆. Глубокий зубец S или QS в отведениях V₁, V₂. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V₅, V₆. Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, ИБС.

Блокада правой ножки пучка Гиса -аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса. Характерно: н аличие в правых грудных отведениях V_1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М–образный вид, причем R' > r. Наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S. Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, ИБС, изредка — в норме

 

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (синдром WPW)- комплекс ЭКГ-изменений, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента). Характерно ускорение проведения возбуждения. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.

 

 

Виды аритмий

1. Н арушения автоматизма. При этом они могут быть номотопными и проявляться как:

а) синусовая тахикардия - в этом случае ЧСС выше нормы (> 90 ударов в минуту) при генерации синусно-предсерд­ным узлом импульсов с одинаковым интервалом между ними. Веду­щим электрофизиологическим механизмом является ускорение про­цесса спонтанной медленной диастолической деполяризации клеток синусно-предсердного узла, уменьшение уровня максимального диастолического потенциала клеток, приближение порогового критического потенциала к мембранному потенциалу. Факторы, способствующие развитию синусовой тахикардии - это: акти­вация САС, снижение ПСНС, прямое действие на узел физических, химических и биологических факторов;

б) синусовая брадикардия - ЧСС ниже нормы (от 40 до 60 в минуту) при генерации синусно-предсерд­ным узлом с одинаковым интервалом меньших соотношений сис­толы и диастолы (время систолы изменено незначительно, а урежение ритма в основном обусловлено удлинением диастолы). Механизм - замедление спонтанной диастолической деполяризации кле­ток синусно-предсердного узла, повышение уровня максимального диастолического потенциала клеток, увеличение расстояния между пороговым критическим и мембранным потенциалами. Факторы, способствующие развитию синусовой брадикардии - повышение ПСНС (повышение внутричерепного давления, рефлексы Данини-Ашнера, Геринга), снижение активности САС на сердце, холиномиметики, желчные кислоты, а также прямое действие;

в) синусовая аритмия - характеризуется нерав­номерными интервалами между отдельными сокращениями сердца и чередованием периодов с нормальным ритмом, тахи- и брадикар­дией. Факторы, способствующие развитию данной аритмии, - колебания парасимпатичес­ких влияний на миокард, колебание содержания газов крови и ме­таболитов, изменение холино- и адренореактивных свойств сердца.

Гетеротопные нарушения ритма сердца, связанные с расстройством функции автоматизма

· предсердный медленный ритм, когда импульсы формируются на территории левого предсердия;

· атриовентрикулярный (узловой) ритм, когда водителем является атриовентрикулярный узел;

· идиовентрикулярный ритм, когда импульсы формируются в верхней части межжелудочковой перегородки пучка Гиса, в одной из его ножек и реже в волокнах Пуркинье.