Применение специальных приспособлений

§ Применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10⁰ латеральном краем важны для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов.

§ Для механической разгрузки суставов рекомендуют при ходьбе использовать трость и держать ее в руке, противоположной пораженной нижней конечности.

Физиотерапия.

Местное применение холода или тепла дает обезболивающий эффект.

Ультразвуковая терапия при ОА оказывает умеренной обезболивающий эффект.

Применение чрескожной электростимуляции дает кратковременный обезболивающий эффект.

Слайд №24

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Задачи терапии:

1. Предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще.

2. Сохранение качества жизни.

3. Достижение клинической ремиссии боли и синовита.

4. Улучшение функции суставов.

Лечение 1 -2 стадии без синовитов

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.

§ Диклофенак по 50 мг 3 раза в сутки, или ибупрофен по 200-600 мг в сутки, или

§ мелоксикам по 15-30 мг в сутки, или

§ целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки, или

§ лорноксикам по 8 мг 1-2 раза в день, или

§ ациклофенак по 100 мг 2 раза в день.

2. Препараты, модифицирующие структуру хряща.

§ Глюкозамин сульфат (Дона) по 1 500 мг/сут – в течение 4-12 нед.; курсы повторяют 2-3 раза в год.

§ хондроитин сульфат по 750 мг 2 раза в сутки – первые 3 нед, затем по 500 мг 2 раза в сутки; длительность курса 6 мес.

§ Артра (хондроитина сульфат 500 мг + глюкозамин 500 мг) - по 1 таб. 2 раза/сут в течение трех первых недель; по 1 таб. 1 раз/сут в течение последующих недель; длительность курса 6 мес.

Слайд №25

Лечение 1—2-й стадии с синовитами.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (см. выше).

2. Глюкокортикостероидные препараты. Бетаметазон суспензия 7 мг по 1 мл в крупные суставы, по 0,5 — в средние, по 0,3 мл — в межфаланговые суставы. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов при ОА следует ограничить единичными манипуляциями.

3. Препараты, модифицирующие структуру хряща (см. выше).

Лечение 3-й стадии остеоартроза

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.

2. Дезагреганты. Пентоксифиллин 200-300 мг в сутки.

3. Периферические вазодилаторы. Нифедипин 30 мг в сутки.

4. Препараты, модифицирующие структуру хряща.

Лечение 4-й стадии

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.

2. Дезагреганты.

3. Периферические вазодилаторы.

4. Препараты, модифицирующие структуру хряща.

5. Протезирование суставов.

Слайд №26

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эндопротезирование тазобедренных и/или коленных суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, и серьезным нарушением функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

Слайд №27

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

§ Лаваж коленных суставов показан при ОА коленных суставов, резистентном к консервативному лечению и внутрисуставному введению глюкокортикоидов для удаления детрита и кристаллов.

§ «Суставную мышь» (отделившийся фрагмент хряща в полости сустава) удаляют с целью восстановления движений в суставе, если последние невозможны.

Слайд №28

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Ревматолог: отсутствие эффекта стандартной терапии

2. Хирург: для решения вопроса о хирургическом лечении

 

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

§ Первичный генерализованный ОА – 10-25 дней

§ Вторичный посттравматический ОА – 15-30 дней

§ Первичный коксартроз односторонний – 30-45 дней

§ Первичный горартроз односторонний – 10-25 дней

§ Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний – 10-28 дней.

Слайд №29

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

§ В типичных случаях ОА лечит и наблюдает терапевт. Периодичность наблюдения – 1 раз в 3 мес. При посещениях отмечают:

§ Изменения количества пораженных суставов;

§ Изменения интенсивности боли;

§ Объем движений в суставах, возможность выполнения бытовых и профессиональных задач;

§ Появление побочных эффектов ЛС;

§ При необходимости изменяют режим приема ЛС, отменяют или заменяют их;

§ Выясняют, следует ли больной рекомендациям, соблюдает ли диету и режим нагрузок.

Слайд №30

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больных ОА следует обучить:

§ Правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы;

§ Ежедневной лечебной гимнастике

§ Правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений (стелек, трости);

§ Выбору удобной (без каблуков) обуви;

§ Пониманию сути заболевания и обоснованности долгосрочной терапии хондропротекторами.

Следует также ориентировать их на снижение массы тела и исключение переноса тяжестей.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Тем не менее ОА во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет высокую социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу ОА составляет 1%.

 

 

Слайд №31

ПОДАГРА

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия и мочевой кислоты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· Острый подагрический артрит

· Межприступная («интервальная») подагра

· Хронический подагрический артрит

· Хроническая тофусная подагра

Слайд №32

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в крови до рекомендованных величин (менее 400 мкмоль/л).

У здорового взрослого человека норма мочевой кислоты составляет:

Норма у мужчин: от 210 до 430 мкмоль/л (250 – 750 мг/день)

Норма у женщин: от 150 до 350 мкмоль/л (250 – 750 мг/день)

Для детей до 14 лет норма – от 120 до 320 мкмоль/л (0,30 ммоль/л)

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Подозрение на наличие септического артрита.

· Острый артрит, резистентный к терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

Слайд №33

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим

На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.

Исключают прием ЛС, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь – диуретиков, ацетилсалициловой кислоты).

Диета

Потребление 2-3 л жидкости в сутки.

Исключают продукты, содержащие пурины в больших количествах.

Исключают любые алкогольные напитки (особенно пиво), блюда из паренхиматозных органов животных (печень, почки, тимуса).

Ограничивают употребление рыбы (икры, сельди, сардин и др.; допустима более крупная рыба),ракообразных, мяса (телятины, свинины, птицы, бульонов), некоторых овощей (гороха, бобов, цветной капуст, спаржи, шпината), грибов.

Можно употреблять без ограничения зерновые (хлеб, каши, отруби)), молочные продукты (молоко, сметану, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капусту, томаты, огурцы, тыкву, лук, морковь, свеклу, редис, сельдерей), сахар (однако он вызывает прибавку массы тела), специи.

 

Слайд №34

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты- препараты первого ряда

· Диклофенак по 25-50 мг 3 раза в сутки, или

· ибупрофен по 800мг 3-4 раза в сутки, или

· мелоксикам по 7,5-15 мг в сутки, или

· целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки, или

· лорноксикам (ксефокам) по 8 мг 1—2 раза в день,

· кеторолак 60 мг в сутки в/м;

· кетопрофен внутрь 75 мг 3 раза в сутки;

· нимесулит 100 мг 2 раза сутки

2.При непереносимости НПВП:

· Колхицин по 0,5 мг 2 раза в день. Колхицин не назначать без обследования почек (креатинин). В настоящее время колхицин применяют реже, чем другие ЛС из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. Его назначают в основном при неэффективности НПВП или при наличии противопоказаний для их назначения.

3. Глюкокортикоиды. Используются при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина, особенно у пожилых.

· Метилпреднизолон в/в 4-6 мг.

· Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг в первые сутки, с последующим снижением дозы на 5 мг каждые последующие сутки.

· Триамцинолон в/м 60 мг, при необходимости введение повторять через 24 часа. Внутрисуставно – в крупные суставы в дозе 10-40 мг, в мелкие суставы – 5-20 мг.

Слайд №35

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА (межприступная подагра).

У больных с хронической подагрой и нефролитиазом абсолютно показано проведение терапии направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты (менее 467 мкмоль/л.). лечение основано на применение а ллопуринола и урикозурических ЛС. Терапию этими ЛС следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений.

Абсолютные показания для назначения аллопуринола:

· Частые, инвалидизирующие атаки острого подагрического артрита.

· Клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусоф в мягких тканях и субхондральных участках кости.

· Сочетание подагры с ХПН.

· Нефролитиаз.

· Концентрация мочевой кислоты 770 мкмоль/л и более у мужчин и 600 мкмоль/л и более у женщин.

· Суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг.

· Проведение цитотоксической или лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний.

Аллопуринол. Лечение следует начинать с небольшой дозы 50-100 мг в сутки. В дальнейшем дозу титруют каждые 2-3 недели до нормализации концентрации уратов в крови (менее 355 мкмоль/л). Обычно доза составляет 200-300 мг/сутки, а при необходимости 600 мг/сут. Пожилым больным со скоростью КФ менее 50 мл/мин и очень частыми атаками артрита ЛС следует назначать в дозе не более 100 мг/сут.

Лозартан (антагонист рецепторов ангеотензина-2) обладает урикозурическим эффектом. Целесообразно назначать пациентам с гиперурикемией, возникшей при приеме тиазидных диуретиков.

Пробенецид - начальная доза 0.5 г внутрь ежедневно дробно, с увеличением до 1 г через неделю после начала терапии.

Сульфинпиразон - начальная доза 200 мг внутрь ежедневно, в дальнейшем она составляет 400-800 мг в день.

Слайд №36

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

· При медикаментозной терапии подагры необходимо иметь в виду, что при лечении артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности и ряда других заболеваний применяют ЛС, которые могут привести к нежелательным метаболическим эффектам.

· При назначении ß-адреноблокаторов больным с подагрой следует иметь в виду, что возможно развитие дислипидемии, гиперурикемии и гиперинсулинемии.

· Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показания: ургентные состояния, хроническая сердечная недостаточность.

Слайд №37

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано в случае обструкции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Ревматолог: отсутствие эффекта лечения.

2. Нефролог: повышение концентрации креатинина в крови.

3. Уролог: динамическое наблюдение за течением мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой

 

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При подагрическом артрите больной нетрудоспособен максимум 20-25 сут. Если причиной нетрудоспособности служат ИБС, артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, то сроки нетрудоспособности соответствуют данным заболеваниям.

Слайд №38

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После купирования острого приступа подагры назначают аллопуринол; контрольное измерение концентрации мочевой кислоты в крови следует провести через 2 нед, так как за это время развивается максимальный эффект назначенной дозы. В случае недостаточного эффекта дозу увеличивают и повторно проводят биохимический контроль. одновременно следует определять содержание креатинина и активность АЛТ, АСТ в крови.

Измерение АД и анализ результатов самоконтроля АД больным следует проводить во время каждого визита.

Плановые осмотры больных производят каждые 3-6 мес. Определяют уровень мочевой кислоты, креатинина, холестерина, активность АЛТ, АСТ в крови. При каждом визите делают общий анализ крови и мочи.

Следует контролировать соблюдение пациентами диеты с низким содержанием пуринов.

Ежегодно проводят УЗИ почек, рентгенографию пораженных суставов, ЭКГ (в случае возникновения стенокардии ЭКГ назначают безотлагательно).

Слайд №39

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Пациент должен быть информирован о том, что суставная боль – всего лишь периферическое проявление системной патологии, приводящей к поражению ССС.

Детально разъясняют пациенту необходимость диеты, выдают на руки памятку.

Необходимо проинформировать больного об отличиях в проявлениях хронической подагры и острого подагрического артрита и разных подходах к терапии этих двух форм подагры.

Следует объяснить пациенту важность тщательного мониторинга проводимой терапии (как ее эффективности, так и побочных эффектов).

Больной должен быть осведомлен о том, самолечение биологически активными добавками может привести к непредсказуемым последствиям, а также о том, что средства для лечения остеоартроза неэффективны при подагре.

Пациент должен быть обучен измерению АД.

ПРОГНОЗ

В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18-25% больных подагрой служит ХПН.

 

Слайд №40

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз - прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.

Слайд №41

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Первичный

1. Постменопаузальный остеопороз (I тип)

2. Сенильный остеопороз (II тип)

3. Ювенильный остеопороз.

4. Идиопатический остеопороз.

Б. Вторичный.

I. Заболевания эндокринной системы

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)

2. Тиреотоксикоз

3. Гипогонадизм.

4. Гиперпаратиреоз.

5. Сахарный диабет (инсулинозависимый).

6. Гипопитуитаризм.

II. Ревматические заболевания

1. Ревматоидный артрит.

2. Системная красная волчанка.

3. Анкилозирующий спондилоартрит.

III. Заболевания органов пищеварения

1. Состояние после резекции желудка

2. Синдром мальабсорбции.

3. Хронические заболевания печени.

IV. Заболевания почек

1. ХПН.

2. Почечный канальцевый ацидоз.

3. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони.

Слайд №42

V. Заболевания крови

1. Миеломная болезнь.

2. Талассемия.

3. Системный мастоцитоз.

4. Лейкозы и лимфомы.

VI. Другие заболевания и состояния

1. Иммобилизация.

2. Овариэктомия.

3. ХОБЛ.

4. Алкоголизм.

5. Нервная анорексия.

6. Нарушение питания.

7. Трансплантация органов.

VII. Генетические нарушения

1. Несовершенный остеогенез.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез).

4. Гомоцистинурия и лизинурия.

VIII. ЛС

1. Глюкокортикоиды.

2. Антиконвульсанты.

3. Иммунодепрессанты.

4. Агонисты рилизинг-факторов, стимулирующих выделение гонадотропинов.

5. Антациды, содержащие алюминий.

6. Гормоны щитовидной железы.

 

Первичный остеопороз наиболее распространен; отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например,ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза, К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии; ювенильный — остеопороз детей и подростков, идиопатический — остеопороз взрослых молодого и среднего возраста.

Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно и не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10 - 11 лет, однако описаны случаи и в более раннем возрасте, а также после начала пубертатного периода. Диагноз ставится при исключении всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета — несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный (за исключением случаев уже развившихся деформаций нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки).

Идиопатический остеопороз — это остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключены все возможные состояния, которые могут привести к вторичному остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20-50 лет, а у мужчин - в 25-60 лет. Заболевание примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У женщин пусковым фактором являются беременность и лактация, у мужчин — злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в спине, снижение роста.

Слайд №43

 

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

· Восстановление минеральной плотности и архитектоники костной ткани.

· Профилактика переломов костей.

Слайд №44

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика остеопороза, по сути, - профилактика переломов костей.

Методы первичной профилактики:

Питание. Рацион должен включать:

· Кальций:

o Не менее 1 500 мг/сут для людей старше 50 лет;

o Не менее 1 000 мг/сут для беременных и кормящих женщин;

· Витамины D, К и С;

· Минералы (фосфор, магний, фтор, медь, цинк).

Следует поддерживать нормальную массу тела; снижение индекса массы тела ниже 20 кг/м² – самостоятельный фактор риска остеопороза.

 

Режим.

· Физическая активность (в самом простом варианте - ходьба) полезна как для профилактики потери костной массы, так и для профилактики падений (за счет укрепления мышц).

· Профилактике падений способствуют правильно подобранные очки и слуховые аппараты, обувь, индивидуальные приспособления (поручни, трости и пр.), а также сокращение до минимума ЛС, приводящих к нарушению концентрации внимания.

· Отказ от вредных привычек.

o Курение следует исключить.

o Кофе следует употреблять в умеренных количествах (не более 4 чашек в день).

o Алкоголь: не следует употреблять в количествах, превышающих максимально допустимую дозу – 85 мл крепких спиртных напитков в день, что эквивалентно 250 мл вина или 650 мл пива.

· Образовательная программа для пациентов.

Слайд №45