Эффекты, вызванные возбуждением центральных опиоидных рецепторов

Угнетающие эффекты:

• Анальгезия (подавление боли).

• Седативный и снотворный эффект - состояние покоя, сонливость, нарушение способности к рассуждению (без утраты памяти) и поверхностный сон.

• Угнетение центра дыхания связано в основном со снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода и зависит от дозы. Дыхание становится редким и глубоким при введении даже терапевтических доз морфина. При приеме в токсических дозах развивается очень редкое поверхностное дыхание, вплоть до полной его остановки (при отравлении морфином смерть наступает от паралича дыхательного центра).

• Угнетение рвотного центра.

• Противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание).

• Снижение температуры тела ниже нормы (вне зависимости от исходного уровня). Эффект связан с угнетением центра теплорегуляции в гипоталамусе и снижением теплопродукции. Гипотермия отчетливо проявляется при применении больших доз морфина.

• Влияние на продукцию гормонов. Снижение секреции гонадотропных гормонов. Снижается также секреция тестостерона и гидрокортизона.

Стимулирующие эффекты:

• Эйфория - возникновение приятных ощущений и немотивированного состояния свободы от тревог и проблем. При этом возникает чувство комфорта и устраняются чувства голода, жажды и др. Это становится причиной развития лекарственной зависимости - непреодолимого желания повторного приема морфина (морфинизм). У некоторых больных и здоровых людей, не испытывающих боли, может развиться ощущение беспокойства и разбитости, плохое самочувствие (дисфория).

• Миоз - сужение зрачков, являющееся характерным диагностическим признаком приема морфина. Возникает в результате возбуждения центра глазодвигательного нерва. Привыкание в отношении миоза развивается медленно.

• Влияние на продукцию гормонов. Повышение продукции пролактина, антидиуретического гормона (вазопрессина), гормона роста, что связано со стимуляцией центров в гипоталамусе. Усиление выделения вазопрессина приводит к уменьшению диуреза.

• Стимуляция рецепторов пусковой (триггерной) зоны рвотного центра, расположенной на дне IV желудочка мозга, приводит к развитию тошноты и рвоты (усиливающиеся при движении). Непосредственно рвотный центр морфин угнетает.

• Повышение тонуса центра блуждающих нервов, развивается брадикардия.

Эффекты, вызванные возбуждением периферических опиоидных рецепторов

Угнетающие эффекты:

• Снижение моторики желудка и пропульсивной перистальтики кишечника

• Уменьшение секреции желез желудка, кишечника, поджелудочной железы и выделения желчи (вследствие повышения тонуса сфинктера Одди и желчных протоков)

Стимулирующие эффекты:

• Повышение тонуса сфинктеров и мышц ЖКТ, нарушают продвижение содержимого по кишечнику и приводят к развитию обстипации (запора).

• Повышение тонуса сфинктера Одди (повышение давления в желчном пузыре / протоке и протоке поджелудочной железы), вследствие чего могут возникнуть спастические боли (колики).

• Повышение под действием морфина тонуса мочеточников может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры может вызвать задержку мочеиспускания.

• Стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивнице. У больных бронхиальной астмой морфин может вызвать бронхоспазм (повышение тонуса бронхов связано с действием на опиоидные рецепторы бронхиальных мышц).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

(на примере морфина)

Угнетающие эффекты	Стимулирующие эффекты
Центральные
1. Подавление боли (анальгезия) 2. Седативный и снотворный эффект 3. Угнетение центра дыхания 4. Угнетение рвотного центра 5. Угнетение кашлевого центра 6. Угнетение центра терморегуляции 7. Снижение секреции гонадотропных гормонов	1. Эйфория 2. Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз) 3. Повышение продукции пролактина и антидиуретического гормонов 4. Стимуляция рецепторов пусковой (триггерной) зоны рвотного центра 5. Стимуляция центра блуждающего нерва (брадикардия)
Периферические
1. Угнетение моторики желудка и пропульсивной перистальтики кишечника 2. Угнетение секреции желез желудка, поджелудочной железы, кишечника	1. Повышение тонуса сфинктеров ЖКТ 2. Повышение тонуса мышц кишечника 3. Повышение тонуса сфинктера Одди (повышение давления в желчном пузыре / протоке и протоке поджелудочной железы) 4. Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря 5. Стимуляция выделения гистамина

 

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

 

1. Состояния, сопровождающиеся острой болью (травмы, ожоги, обморожения, инфаркт миокарда,

2. Перитонит (после постановки диагноза и решения вопроса об операции),

3. Почечная колика (промедол), печеночная колика (бупренорфин, пентазоцин).

При спазмах гладкой мускулатуры наркотические анальгетики комбинируют с М-холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками.

4. Для премедикации при предоперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль.

3. Боли в послеоперационном периоде.

4. Обезболивание родов (промедол и пентазоцин).

5. Нейролептаналгезия (фентанил + дроперидол, ТАЛАМОНАЛ):

- для потенцированного наркоза,

- при проведении нетравматических операций,

- при нейрохирургических операциях (когда необходимо сохранение сознания для контакта с больным),

- при инфаркте миокарда.

 

Для нейролептаналгезии фентанил вводят совместно с нейролептиком дроперидолом в соотношении доз 1:50 (выпускается комбинированный препарат ТАЛАМОНАЛ). Фентанил практически полностью устраняет боль. Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы.

 

6. Атаралгезия (фентанил + произв. бензодиазепина).

7. Отек легких (морфин, промедол)

8. Запущенные формы злокачественных опухолей (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

 

Прологированные формы наркотических анальгетиков:

ДЮРОГЕЗИК - фентанила в форме накожного пластыря (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая обезболивание в течение 72 ч);

МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД - препараты морфина, в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч;

ДНС КОНТИНУС - препарат дигидрокодеина тартрата, в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч;

ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД - препараты трамадола.

 

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1. Тошнота, рвота.

2. Угнетение дыхания.

3. Брадикардия.

4. Колики, обстипация.

5. Артериальная гипотония.

6. При повторном применении - привыкание, лекарственная зависимость.

7. Задержка мочеиспускания.

 

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 

1. Детский возраст до 1 года (морфин — детям до 3 лет).

2. Сильное истощение.

3. Дыхательная недостаточность.

4. Черепно-мозговая травма (риск отека мозга).

5. Паралитические, спастические и обструктивные заболеваниях ЖКТ.

6. Гипертрофия предстательной железы

7. Внутричерепная гипертензия.

8. Беременность.

9. Фентанил противопоказан:

- при операциях кесарева сечения (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях,

- выраженной гипертензии в малом круге кровообращения,

- пневмонии,

- ателектазе,

- инфаркте легких,

- бронхиальной астме,

- паркинсонизме (усиливает ригидность мышц).

10. Буторфанол и пентазоцин не назначают пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

 

Показатели	Морфин	Промедол	Фентанил	Пентазоцин	Трамадол
Доза, мг/кг		20 - 40	0,1		50 - 100
Длительность действия, ч.	4 -5	3 -4	0.5	2 - 3	3 - 5
Эйфория	+ + +	+ +	+	+ Возможна дисфория	+
Угнетение дыхания	+ + +	+ +	+ + + +	+	+
Гемодинамика	↓ ЧСС	-	↓ ЧСС	↑ ДМК ↑ЧСС	↑ ЧСС
Спазмогенное действие	+ + + +	+ +	+ + +	+	+
Тошнота, рвота, %	35 - 40	2 - 35	редко	2 - 6
Абстиненция	+ + +	+ + +	+ +	+ +	+

 

 

 

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина составляет 10 мг, средняя токсическая доза — 30 мг, средняя летальная доза — 120 мг. Введение морфина под кожу при шоке может не сопровождаться анальгезией, так как нарушается всасывание из подкожной клетчатки.

Неопытный врач повторяет инъекции морфина, чем вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию артериальной гипотензии.

Симптомы отравления морфином

- эйфория,

- утрата болевых реакций,

- гипотермия,

- рост внутричерепного давления,

- отек мозга,

- клонико-тонические судороги,

- ступор, переходящий в кому.

Спинальные сухожильные рефлексы сохраняются (в отличие от отравления снотворными средствами).

- аритмия,

- артериальная гипотензия,

- отек легких,

- миоз (при сильной гипоксии зрачки расширяются),

- рвота,

- задержка мочеиспускания и дефекации,

- гипогликемия,

- повышается потливость.

- Дыхание поверхностное, редкое (2 — 4 в минуту), затем периодическое. Нарушения дыхания усугубляются из-за бронхоспазма. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.