Ш. Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия)

Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:

1. Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопролол, лабеталол, гидралазин).

2. Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исрадипин, празозин).

3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид натрия).

Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.

При гестозе легкой степени - монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

1. Спазмолитики (7-10 дней):

- папаверин (0,02 г 2 раза в день или 2% - 2 мл внутримышечно);

- дибазол (2% - 1 мл внутримышечно 1 раз в день или 0,5% - 6 мл внутримышечно);

- эуфиллин (0,15 г 3 раза в день или 2,4% - 10 мл внутривенно или 24% - 1мл внутримышечно);

- адельфан (1 таблетка 3 раза в день).

2. Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:

- метилдофа (допегит, метилдопа) - центральный a-адре-нергический ингибитор (250 мг 3-4 раза в день, до 2 г/сут): может быть положительная реакция Кумбса, но без гемолитеческой анемии; используются при эукинетическом типе кровообращения (спазмолитики можно);

- b-блокаторы (атенолол 50-100 мг/сут, анаприлин 10-20 мг 3 раза в день, обзидан 20-40 мг 3 раза в день, пиндолол, пропранолол, надолол, окспренолол, талинолол, лабеталол (комбинированный a, b - адреноблокатор, до 350 мг/сут): может быть ВЗРП и гипоплазия плаценты (из-за подавления плацентарного лактогена), гипертрофия миокарда, дыхательная депрессия, апноэ у новорожденного; используются при гиперкинетическом типе кровообращения (спазмолитики нельзя);

- клофелин (клонидин, гемитон) - стимулятор периферических a₁ и центральных a₂ рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2-4 раза в день или 0,01% - 0,5-1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10-20 мл физиологического раствора): 7-10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2-3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).

3. Вазодилататоры:

- апрессин (гидралазин) (10-25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);

- нитропруссид натрия - только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;

- нитроглицерин не нашел широкого применения из-за метгемоглобинемии и токсичности для плода;

- магния сульфат (см. ниже).

4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):

- верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);

- нифедипин (коринфар) (10-20 мг 2 раза в день);

- норвакс (5 мг/сут);

- нормодипин (амлодипин) (2,5-10 мг/сут).

5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентарный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):

- бензогексоний (2,5% - 1-2 мл внутримышечно, внутривенно);

- пентамин (5% - 0,1-2 мл внутримышечно, внутривенно);

- гигроний;

- имехин;

- арфанад.

6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):

- миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10-14 дней) - используется крайне редко.

7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:

- диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).

8. Антагонисты серотониновых рецепторов:

- кетансерин и др. - противопоказаны беременным.

9. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов:

- лозартан - пока не рекомендуют к использованию при беременности.

10. Симпатолитики:

- октадин (гуанетидин) - не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.

11. Резерпин - опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).

12. Ингибиторы АПФ:

- энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. - противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из-за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.

Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелаксирующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.

Условия назначения магнезии:

- диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;

- наличие коленного рефлекса;

- отсутствие нарушений дыхания.

Методика проведения магнезиальной терапии:

1. Первоначально одномоментно внутривенно 2,5-4 г, затем внутривенно капельно 1-3 г/ч (суточная доза 10-12 г).

2. Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:

- САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 1г/ч, 25% - 10-20 мл;

- САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 1,8 г/ч, 25% - 30 мл (7,5 г сухого вещества);

- САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 2,5 г/ч, 25% - 40 мл (10 г сухого вещества);

- САД>130 мм рт. ст. - скорость введения 3,2 г/ч, 25% - 50 мл (12,5 г сухого вещества).

3. Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:

- менее 65 кг - 0,01 г/кг/ч;

- 65-75 кг - 0,02 г/кг/ч;

- более 75 кг - 0,02-0,03 г/кг/ч;

- или менее 90 кг - 0,02 г/кг/ч;

- более 90 кг - 0,04 г/кг/ч.

4. Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6-10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД - 16-20 кап. в мин.

Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% - 20мл сульфата магния):

- САД=100-110 мм рт. ст. - скорость введения 4 мл/ч.

- САД=111-120 мм рт. ст. - скорость введения 5,2 мл/ч.

- САД=121-130 мм рт. ст. - скорость введения 10 мл/ч.

- САД>130 мм рт. ст. - скорость введения 12,8 мл/ч.

При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.

5. Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:

- частотой дыхания (не менее 16 в мин);

- почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);

- наличием коленных рефлексов;

- АД;

- концентрацией магния в сыворотке крови.

6. При симптомах передозировки сульфатом магния:

- прекратить инфузию;

- внутривенно 0,05% - 1 мл прозерина и 10% - 10 мл глюконата кальция;

- параллельно вдыхание О₂;

- при отсутствии эффекта восстановления функции легких - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

7. Побочные эффекты:

- уменьшает частоту сердечных сокращений плода;

- снижает тонус матки;

- повышает чувствительность к миорелаксантам.