Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Ранний послеродовой период длится 24 часа;

1) задержка частей последа в полости матки;

2) гипотония и атония матки;

3) наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

4) разрыв матки и мягких родовых путей.

Частота - 2,5%.

1. При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.

2. Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Причины гипо- и атонических кровотечений:

Ø нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки - крупный плод, многоводие);

Ø перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки).

Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.

2. Начальная кровопотеря небольшая - характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.

Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:

- компенсированная;

- декомпенсированная;

- геморрагический коллапс.

Определение величины кровопотери:

- собирание крови из половых путей;

- определение «шокового индекса» Альговера

 

PS/ sist АД - 10% ОЦК - < 0,5

20% ОЦК - 0,9-1,2

30% ОЦК - 1,3-1,4

40% ОЦК - 1,3 и >

- плотность крови и гематокрит.

Геморрагический шок

Геморрагический шок - клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопотерей, обусловившей нарушения макро-, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС-синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).

Геморрагический шок - наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.

Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.

Четыре степени тяжести:

I степень - дефицит ОЦК до 15%; АД - 100 мм рт. ст.; ЦВД - норма; Hb - 90 г/л и больше.

II степень - дефицит ОЦК до 30%; АД - 80-90 мм рт.ст.; ЦВД < 60 см Н₂О; пульс 100-120; Hb - 80 г/л.

III степень - дефицит ОЦК 30-40%; АД < 60 мм рт.ст.; ЦВД < 30 см Н₂О; пульс 130-140.

IV степень - дефицит ОЦК > 40%; АД и ЦВД не определяется.

В раннем послеродовом периоде при кровопотере >0,5% массы тела (350-400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:

· опорожнение мочевого пузыря;

· наружный массаж матки;

· холод на низ живота;

· утеротоники: окситоцин 5 ед., метилэргометрин внутривенно F_2α - 5 мг; Е₂ - 1 мг; ароксопростол Са 2 мл - 0,0052% раствор.

· ручное обследование полости матки и наружновнутренний массаж.

При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Из оперативных методов:

- клеммирование маточных сосудов;

- лапаротомия, перевязка маточных сосудов;

- ампутация матки;

- экстирпация матки;

- перевязка внутренних подвздошных артерий;

- эмболизация маточных артерий.

Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС-синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.

С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.

До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.

Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.

До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно-электролитного обмена.

Маточные кровотечения при нарушении системы гемостаза могут быть связаны:

- с изменением коагулирующих свойств крови до беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);

- возникшие во время беременности (гестозы, эндокринная патология);

- в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты, внутриматочные вмешательства, гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, мертвый плод).

Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома.

Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:

· компенсированных изменений (потеря 15-20% ОЦК);

· декомпенсированных обратимых изменений (потеря 1200-1500 мл);

· декомпенсированных необратимых изменений (потеря ОЦК > 45-50%).

Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:

1. Остановка кровотечения (коллоидные растворы).

2. Восстановление содержания гемоглобина.

3. Устранение дефицита ОЦК:

· дефицит ОЦК = % кровопотери × ОЦК в конкретном случае;

· кровопотеря до 20% ОЦК - не требует гемонтрансфузии;

· быстрое увеличение сердечного выброса за счет коллоидных растворов 6% - гликолизированный крахмал;

· плазма, 5% р-р альбумина, гипертонические растворы с наиболее выраженным заместительным эффектом.

4. Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.

5. Поддержание сердечной деятельности.

6. Адекватный диурез 50-70 мл/час (лазикс 10-20 мг на каждый литр перелитой жидкости).

Лекция 14. Родовой травматизм

 

План

1. Разрывы шейки матки.

2. Разрывы влагалища.

3. Разрывы промежности.

4. Разрывы матки: классификация, диагностика, экстренная помощь.

5. Профилактика родового травматизма матери.

К родовому травматизму относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки матки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих, а разрывы матки главным образом у много рожавших женщин.