Классификация антиаритмических средств

Препараты I класса - блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы).

В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) выделяют 3 подгруппы антиаритмических средств I класса:

препараты I-а группы - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин - удлиняют эффективный рефрактерный период;

1. препараты I-в группы - лидокаин, тримекаин, дифенин, мексилетин - укорачивают эффективный рефрактерный период;
2. препараты I-с группы - этмозин, этацизин, пропафенон, аллапенин, флекаинид, боннекор - мало влияют на эффективный рефрактерный период.

Препараты II класса - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) - ограничивают симпатическое воздействие на сердце, замедляют проведение импульсов в атриовентрикулярном узле и угнетают синусовый автоматизм.

Препараты III класса - блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) - равномерно удлиняют фазы реполяризации и потенциал действия.

Препараты IV класса - антагонисты кальция (верапамил) - замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле и замедляя автоматизм синусового узла.

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия).

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия - ЭИТ) - представляет собой чрезгрудинное воздействие постоянного тока достаточной силы, с целью вызвать деполяризацию всего миокарда, после чего синоатриальный узел (водитель ритма первого порядка) возобновляет контроль над сердечным ритмом.

Различают кардиоверсию и дефибрилляцию:

§ Кардиоверсия. - Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца- Т- может возникнуть фибрилляция желудочков.

§ Дефибрилляция. - Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока.

Кардиоверсия-дефибрилляция (электроимпульсная терапия).

§ Электрокардиостимуляция - установка искусственных водителей ритма, имплантируемых кардивертеров-дефибрилляторов.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

Показания к проведению электрокардиостимуляции:

§ Асистолия.

§ Резкая брадикардия независимо от основной причины.

§ Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

Электрокардиостимуляция.

§ Хирургическое лечение аритмий - высокочастотная абляция (катетерная деструкция).

Высокочастотная абляция (катетерная деструкция) представляет собой разрушение участка проводящей системы сердца или небольших участков ткани сократительного миокарда, которые являются анатомическим субстратом генерирования эктопических импульсов либо важнейшей частью пути их проведения.

Высокочастотная абляция проводится с помощью низковольтной, высокочастотной (300-750 МГц) электрической энергии, доставляемой через электродный катетер. Под воздействием данной энергии происходит выжигание и некроз участка размером более 1см в диаметре и до 1 см в глубину.

Применяется высокочастотная абляция при предсердных тахикардиях, трепетании предсердий, мерцательной аритмии с частым ритмом, реципрокной АВ узловой тахикардии, АВ тахикардиях при синдроме WPW.

Риск возникновения тяжелых осложнений составляет около 0,5%. Осложнения высокочастотной абляции:

§ Повреждение клапанов сердца.

§ Эмболия.

§ Перфорация сердца с его тампонадой.

§ Ишемический инсульт.

§ Спазм или повреждение венечных артерий сердца с возможным развитием инфаркта миокарда.

§ Индукция необратимой полной предсердно-желудочковой блокады.

Прогноз

Прогноз нарушений сердечного ритма крайне неоднороден.

Ряд аритмий (например, наджелудочковая экстрасистолия, редкие желудочковые экстрасистолы при отсутствии органической патологии сердца) не имеет значения для прогноза жизни и здоровья. Некоторые аритмии (например, мерцательная аритмия) могут приводить к серьезным осложнениям - развитию ишемического инсульта, нарастанию сердечной недостаточности. Определенные виды нарушений сердечного ритма связаны с повышенным риском смерти (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, «пробежки» желудочковой тахикардии).

Самые тяжелые аритмии (например, фибрилляция желудочков) являются непосредственной угрозой жизни и требуют экстренной интенсивной терапии.

Профилактика

Профилактика аритмий заключается в лечении заболеваний сердца, так как практически каждое заболевание сердечно-сосудистой системы при определенных условиях может явиться причиной нарушений сердечного ритма. В профилактике развития аритмий имеет значение коррекция ряда экстракардиальных влияний (лечение тиреотоксикоза, лихорадочных состояний, нарушений электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия, синдрома сонного апноэ, нарушений питания, психоэмоциональных и вегетативных дисфункций). Необходимо исключить прием алкоголя, курение, прием кокаина и других стимулирующих веществ.

 

 

Литература:

Основная:

1. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца: Практическое руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 352с.
2. Желудочковые аритмии. Под. Ред. Бокериа Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашева А.В., Кочович Д.З.-М.: Медпрактика, 2002г.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 672с.
4. ЭКГ: анализ и толкование. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В.- М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000г.-160с.
5. Фибрилляция и трепетание предсердий. Мазур Н.А.-М.: Медпрессинформ,2003г.
6. Электрокардиография. Учебное пособие. Мурашко В.В., Струтынский А.В.- М.: Медпресс-информ, 2001г.-312с.
7. Холтеровское мониторирование. Макаров Л.М.- М.: Медпрактика, 2003г.-339с.
8. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: МИА, 2003. – 526 с.
9. Электрокардиостимуляция в клинической практике. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. – СПб., ИНКАРТ, 2002г.-160с.
10. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Пособие для врачей. Яковлев В., Макаренко А., Капитонов К.- М.: Бином, Лаборатория знаний, 2003г.-168с.
11. Целуйко, В.И., Мищук, Н.Е. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта // Ліки України. – 2009. – № 1. – С. 37-42.
12. Шубик Ю.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. – С-Пб: Инкарт, 1999. – 84 с.

Дополнительная:

1. Методы диагностики, лечения и показания к имплантации электрокардиостимуляторов у детей при брадиаритмиях. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Егоров Д.Ф. и соавт.- СПб., 1998г.-25с.
2. Аритмии сердца. Руководство для врачей. Кушаковский М.С.- СПб., «Гиппократ», 1992г.-543с.
3. Методическая разработка практического занятия; лекционный материал.