Лечение абстинентного синдрома.

1. Метадон – синтетический длительно действующий (24 – 36 часов) агонист опиоидных рецепторов. Снижает потребность в приёме наркотика без развития эйфории, угнетения дыхания, анальгезии, при сохраненных работоспособности, возможности заниматься умственным и физическим трудом. Метадоновая детоксикация проводится в течение от 30 до 180 дней (этот препарат в РФ по данным показаниям не используется).

2. Клонидин (клофелин) – агонист пресинаптических ά₂-адренорецепторов, смягчает физиологические симптомы синдрома отмены, но лишь незначительно ослабляет психологические проявления (тяга к приёму наркотика и др.). Преимуществами препарата являются отсутствие эйфории и развития пристрастия. Для поддерживающей терапии опиоидной зависимости изучается возможность применения бупренорфина (частичный агонист опиоидных рецепторов), ацеторфана (активный ингибитор энкефалиназы) и ибогаина (алкалоида с галлюциногенными и стимулирующими свойствами).

 

Сравнительная характеристика основных опиоидных анальгетиков.

Международное непатентованное название	Торговое название	Анальгетическая активность по отношению к морфину	Активность при энтеральном введении, в сравнении с парентеральным	Продолжительность анальгезии (часы)	Максимальная эффективность	Способность вызывать зависимость
Морфин			Низкая	4-5	Высокая	Высокая
Кодеин		меньше в 5-7 раз	Высокая	3-4	Низкая	Средняя
Тримеперидин	Промедол	меньше в 3-4 раза	Средняя	3-4	Средняя	Средняя
Фентанил	Сублиймез	больше в 100 раз	Вводится только парентерально	1-1,5	Высокая	Высокая
Суфентанил	Суфента	больше в 50 раз	Вводится только парентерально	1-1,5	Высокая	Высокая
Алфентанил	Алфента	больше в 50 раз	Вводится только парентерально	0,25-0,75	Высокая	Высокая
Бупренорфин	Норфин Торгезик	больше в 50 раз	Вводится только парентерально	4-8	Высокая	Низкая
Пентазоцин	Лексир Фортрал	меньше в 3-4 раза	Средняя	3-4	Средняя	Низкая
Буторфанол	Бефорал Морадол Стадол	больше в 5 раз	Вводится только парентерально	3-4	Высокая	Низкая
Налбуфин	Нубаин	Такая же	Вводится только парентерально	3-6	Высокая	Низкая

 

II. Неопиоидные анальгетики.

II.1. Ингибиторы циклооксигеназы.

II.1.1. Производные пиразолона

· Метамизол натрия (Анальгин)

II.1.2. Производные парааминофенола

· Парацетамол (Панадол и др.)

II.1.3. Производные других химических соединений

· Кеторолак

Механизм действия. Необратимо и неизбирательно ингибируют ферменты циклооксигеназу I типа (ЦОГ-I), работающий в здоровом организме, и циклооксигеназу II типа (ЦОГ-II), активирующийся в очаге воспаления.

Эффекты.

1. Анальгетический.

Под действием повреждающего фактора в очаге воспаления активизируется фермент фосфолипаза А₂, отщепляющий из фосфолипидов мембран свободную арахидоновую кислоту. В свою очередь, последняя под влиянием ЦОГ-II превращается в простагландины (Pg), в том числе PgЕ₂ и PgI₂ (простациклин), повышающие чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) и увеличивающие их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим, простагландины, особенно PgЕ, принимают участие в проведении болевого импульса в ЦНС.

Вследствие блокады ЦОГ-II в очаге воспаления данные препараты приводят к снижению превращения свободной арахидоновой кислоты, отщепляющейся из фосфолипидов мембран (с помощью фосфолипазы А₂, активирующейся в очаге воспаления под действием повреждающего фактора) в простагландины (Pg). В результате снижается синтез Pg, особенно PgЕ₂ и PgI₂ (простациклин), повышающих чувствительность болевых рецепторов к воздействию эндогенных альгогенов (брадикинин, серотонин, гистамин, молочная кислота, субстанция Р, протоны водорода и др.) их увеличивающих их концентрацию в очаге воспаления. Наряду с этим препараты снижают синтез Pg, особенно PgЕ, принимающих участие в проведении болевого импульса в ЦНС.

Следовательно, ингибиторы ЦОГ, снижая количество простагландинов в очаге воспаления и в ЦНС, оказывают периферическое и центральное анальгетическое действие. Наряду с этим, данные препараты увеличивают выработку эндорфинов и энкефалинов.

1. Жаропонижающий.

Блокируя ЦОГ в цикле распада арахидоновой кислоты, препараты этой группы снижают, во-первых, активацию синтеза Pg в ЦНС (происходящую под действием бактериальных пирогенов), во-вторых, высвобождение PgЕ₂ (увеличивающееся при лихорадке, вследствие высвобождения пирогенами интерлейкина-I из лейкоцитов). В результате снижается активация центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе.

Развитие лихорадки возникает по двум причинам. Во-первых, активация синтеза Pg в ЦНС под действием бактериальных пирогенов. Во-вторых, пирогены высвобождают интерлейкин-I из лейкоцитов, который увеличивает высвобождение PgЕ₂. В результате происходит перестройка функций центра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе, приводящая к уменьшению теплоотдачи и возникновению гипертермии.

Таким образом, неопиоидные анальгетики, угнетая выработку простагландинов, увеличивают теплоотдачу и потоотделение, снижая только повышенную температуру, на нормальную – не действуют, так как не влияют на процессы теплообразования.

Применение.

1. Болевой синдром (артриты, миозиты, тендовагиниты, бурситы, невриты, зубная боль, головная боль).

2. Дисальгоменорея.

3. Лихорадка (повышение температуры тела свыше 38,5°С).

Осложнения.

1-я группа (общие) – обусловленные механизмом действия, т.е. связанные с нарушением синтеза простагландинов в периферических тканях в результате блокады фермента ЦОГ-I.

А. Раздражающее действие на ЖКТ, гастропатия (ульцерогенное действие). Вследствие снижения синтеза Pg в слизистой оболочке ЖКТ. Повышается кислотность и нарушается кровоснабжение, т.к. PgЕ₂ и PgI₂ снижают продукцию соляной кислоты, улучшают кровоток в слизистой оболочке ЖКТ и оказывают цитопротекторное действие. Для профилактики данного осложнения используют синтетический аналог PgЕ₁ (мизопростол).

Б. Отёки. Данная группа лекарственных препаратов, снижая продукцию PgЕ₁, PgЕ₂ и PgI₂, уменьшает клубочковую фильтрацию в почках и увеличивает реабсорбцию ионов натрия и воды.

В. Аллергические реакции (преимущественно, бронхоспазм). Вследствие блокады данными препаратами циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты превалирует липооксигеназный. В результате, под действием фермента липооксигеназы, образуются лейкотриены (LT), в том числе LTC₄, LTD₄ и LTE₄, в совокупности образующие медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (МРСА). Кроме того, возможна блокада синтеза PgЕ₂, снижающего тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Г. Повышенная кровоточивость. Угнетение синтеза тромбоксана А₂ (ТхА₂) – сильного вазоконстриктора и проагреганта, сопровождается подавлением склеивания тромбоцитов и увеличением времени свертывания крови.

2-я группа – специфические (токсические).

А. Производные пиразолона.

Кровь: агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия.

ЦНС: головная боль, головокружение, звон в ушах.

Б. Производные парааминофенола.

ЦНС: возбуждение, головокружение, нарушение ориентации.

ЖКТ: лекарственный гепатит.

Кровь: агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, метгемоглобинемия.

Почки: интерстициальный нефрит, папиллярный некроз.

Сердечно-сосудистая система: гипотония, вплоть до коллапса (особенно у детей).

В. Производные других химических соединений.

ЦНС: головная боль, головокружение, нервозность, депрессия, сонливость, астения, нарушение зрения и вкуса, астения, диспноэ.

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия.

Почки: нефротический синдром или острая почечная недостаточность.

Противопоказания.

1. Гиперчувствительность.
2. Бронхиальная астма.
3. Язвенная болезнь.
4. Наклонность к кровотечениям.
5. Беременность.
6. Алкоголизм.
7. Детский возраст (до 6 лет) – для парацетамола.