Кровотеча при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Кровотеча при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.



Кровотеча може виникати як на тлі «виразкового» анамнезу, так і без яких-небудь провісників. Перфорація і кровотеча зі шлунка у дітей (особливо якщо вони виникли на тлі важких захворювань: нефрит, сепсис, гепатит, уремія, термічні опіки) є особливо небезпечними. Так названні стресові виразки в цих хворих, як правило, розвиваються в термінальній фазі, особливо при проведенні масивної гормональної терапії.

Синдром портальної гіпертензії.

Причина синдрому портальної гіпертензії – обмеження відтоку з портальної системи. Перешкода може розташовуватися вище, нижче або усередині самої печінки, тому СПГ поділяють на надпечінкову,підпечінкову і внутрішньопечінкову. В дитячому віці 80% хворих мають підпечінкову (або допечінкову), а у дорослих 80% становить внутрішньо печінкова форма СПГ.

Другим фактором підвищення тиску у ворітній вені є збільшення приливу крові у вісцеральне русло, зв'язане з гіпердинамічним кардіальним синдромом. Останнє спостерігається при цирозі печінки.

Класифікація портальної гіпертензії за Auvert

1. Надпечінковий блок

2. Внутрішньопечінковий блок

3. Позапечінковий блок

4. Змішаний блок

Причиною розриву варикозних вен і виникнення кровотечі вважають ”портальний криз”:

1. Підвищений тиск у системі воротної вени.

2. Зміна слизової шлунка і стравоходу внаслідок порушення кровообігу, що виявляється ерозіями, виразками.

3. Порушення згортаючої системи крові.

4. Фізичне напруження.

5. Переїдання.

Клінічно за 1-2 дня до кровотечі в хворого з'являється слабкість, нездужання, біль у епігастральній ділянці, підвищення температури до 39-40оС, що нерідко розцінюється як ГРВІ. Далі настає погіршення: підсилюється слабкість, з'являється блідість шкіри і слизових, спрага, сухість у роті, тахікардія, знижується наповнення і напруга пульсу, падає АТ, розвивається клініка геморагічного шоку. Потім з'являється блювання кольору кавової гущавини, через кілька годин – дьогтеподібний стілець, при профузних кровотечах – стілець у вигляді „малинового желє” вже через 30-40 хвилин. Збільшена селезінка після кровотечі дещо зменшується, однак вона завжди збільшена і залишається доступною для пальпації.

Сучасне УЗД та ФЕГС радикально змінило можливості ранньої діагностики позапечікової форми ПГ. Раніш у більшості дітей кровотеча з вен стравоходу була першим проявом захворювання. Тепер діагноз може встановлюватися до розвитку кровотечі, коли педіатр при пальпації визначає збільшену селезінку і призначає ФЕГС.

Ультразвуковими ознаками ВПГ є нормальна структура печінки без її збільшення. Головною ознакою ВПГ на УЗД є відсутність правильно сформованої ворітної вени і її внутрішньопечінкових гілок. На УЗД визначається конгломерат звитих вен і фіброзної тканини (портальна кавернома). Використовуючи доплерографію можна знайти зворотний кровоток у судинах малого сальника, а також уповільнення струму крові в 2-3 рази в судинах брижі і селезінковій вені.

Під час УЗД необхідно установити не тільки причину портальної гіпертензії, але і варіанти анатомії вісцеральних вен, з якими можна буде накласти декомпресивний анастомоз.

На УЗД візуалізується верхньобрижева вена (при ВПГ вона збільшена, стінки її стовщені), треба простежити селезінкову вену, нижню порожню вену і ліву ниркову вену, вади якої при ВПГ зустрічаються в 10% випадків, що може затруднити її виділення під час операції.

При синдромі портальної гіпертензії використовується метод дослідження судин за допомогою спіральної комп’ютерної томографії з судинним підсиленням, що дозволяє побачити вени черевної порожнини в реальному зображенні. Спленопортографія в даний час використовується вкрай рідко.

Фіброезофагогастроскопія дозволяє побачити розширені варикозно змінені вени стравоходу і кардиального відділу шлунку. Ознакою ПГ є розширення, вибухання вен, їхня напруга. Наявність вишневих плям на венах стравоходу, гіперемії, фібринозних накладень, звитість є грізними попередниками кровотечі.

Лікування ВПГ на сучасному етапі зводиться до запобігання кровотечі або лікуванню кровотечі з розширених вен стравоходу і шлунка з метою запобігання їх у майбутньому.

Лікування кровотеч у гострому періоді починають з консервативної терапії і продовжують протягом декількох годин. У шлунок вводять зонд і видаляють вміст; зонд залишають для контролю наявності та інтенсивністі кровотечі. Незважаючи на триваючу кровотечу, обсяг інфузійної терапії скорочують до 50% обсягу добової потреби. Включають препарати, спрямовані на поліпшення реології. Хворому переливають еритромасу і свіжозаморожену плазму. Ціль подібного переливання – зниження системного тиску і підвищення в'язкості крові.Об’єм циркулюючої крові у хворих з кровотечею при СПГ ніколи не поповнюють на 100% (”крапля за краплю”), тому що це приводить до продовження кровотечі.

До схем лікування кровотеч включають синтетичні аналоги соматостатину, зокрема,октреотид, який по своїй кровоспинній дії при кровотечі із вен стравоходу порівнюють з дією зонду Сенгстейкена –Блекмора.

Дуже важливою складовою частиною лікування є глибока седативна терапія для виключення занепокоєння хворого через спрагу і наявність зонду в шлунку.

Для зупинки кровотечі із вен стравоходу при СПГ застосовують ендоскопічне склерозування та ендоскопічне кліпування вен стравоходу, а також,як тичасова міра, використовують зонд Сенгстейкена блекмора.

Серед хірургічних методів лікування СПГ існують операції ”роз’єднання”, які припиняють притік венозної крові з шлунку на стравохід, і операції шунтування, при яких утворюють анастомози між системою ворітної та системою нижньої порожнистої вен.Хворим з внутрішньо печінковою формою СПГ виконується трансплантація печінки.

Серед шунтуючих операцій найчастіше накладають дистальний сплено-ренальний анастомоз по Уоррену, або сплено-ренальний (сплено-супраренальний) анастомоз «бік-в-бік». Рідше застосовують мезентеріко-кавальний та портокавальний анастомоз. Шунтуючі операції показані при збереженній функції печінки в хворих із позапечінковою ПГ, а також уродженим фіброзом печінки. Спленектомія у дітей при лікуванні СПГ виконується дуже рідко. Після шунтуючих операцій селезінка повільно зменшується, що веде нормалізації картини аналізу крові- підвищенню кількості тромбоцитів та лейкоцитів.

Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля являє собою залишок омфало-мезентеріальної протоки, яка в нормі облітерується. ДМ завжди розташований на відстані 60-100 см від ілеоцекального кута. ДМ висланий двома типами гетеро топічних тканин- епітеліальними клітинами шлунку та залозистим епітелієм підшлункової залози.Найбільш частим проявом дивертикулі ту є кровотеча в наслідок ерозії слизової.Стул при кровотечі з ДМ має вишневий колір. При підозрі на ДМ можна використати радіоізотопне сканування органів черевної порожнини Тс99при якому буде визначатись накопичення ізотопу не тільки в області шлунку, а й в нетиповому місці- правій здухвинній ділянці.

Хірургічне лікування ДМ полягає в видаленні дивертикула(дивертикулектомія по типу апендектомії, резекція дивертикула в межах здорової тканини, клиноподібна резекція дивертикулу або резекція кишки з анастомозом кінець в кінець)

Поліпи товстої кишки. Поліп це пухлина на ніжці, яка звисає в посвіт порожнистого органу. Поліпи можуть знаходитись в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту, але переважно ї знаходять в товстій кишці.В дитячому віці існують три типи поліпів: ювенільні(80%),лимфоїдні (15%) та аденоматозні (3%).Поліпи супроводжуються кровотечами в 93% випадків.Клінічні прояви поліпів товстої кишки –наявність незміненої крові в випорожненнях.Хірургічне лікування полягає в ендоскопічній поліпектомії, або в колектомії (при тотальному поліпозі).

Геморой. У дітей зустрічаеться дуже рідко, але у дітей з синдромом портальної гіпертензії зустрічається в 4-5%. Лікування – прошивання гемороїдальних вузлівя. Які кровоточать.

Хвороба Крона та некротично-виразковий коліт супроводжується кровотечею в 14%.При неефективності консервативної терапії проводять хірургічне лікування – резекції кишківнику.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 282; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.208.172.3 (0.015 с.)