Методи консервативної терапії гострих шлунково-кишкових кровотеч

1. Катетеризація периферичної чи центральної вени (при інтенсивній кровотечі - обов'язково центральної).

2. Внутрішньовенне переливання кровозамісних препаратів.

3. Переливання еритроцитарної маси.

4. Застосування гемостатичних препаратів.

 

Місцева зупинка кровотечі:

1. Промивання шлунка (чи товстої кишки) холодними розчинами, розчином амінокапронової кислоти, ковтання шматочків льоду, міхур з льодом на передню черевну стінку.

2. Введення в стравохід і кардіальный відділ шлунка спеціального компресійного зонда Сенгстейкена-Блекмора (при масивній кровотечі з вен стравоходу, або при неефективності консервативної терапії.).

3.Ендоскопічна склеротерапія (ін’єкції склерозуючих препаратів (варикоцид,етоксісклерол,тромбовар) у варикозно розширені вени стравоходу), або ендоскопічне кліппування варикозних вен стравоходу.

При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:

а) скарги хворого, анамнестичні та об'єктивні дані;

б) при відсутності блювоти та випорожнень з достовірним домішком свіжої або зміненої крові, обов'язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.

Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об'єктивних проявів, залежно від локалізації шлунково-кишкової кровотечі в залежності від характеру захворювання:

а) за наявності блювання з ознаками червоної крові із згустками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;

б) за наявності блювання важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);

в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», стулу типа мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;

г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в дистальних відділах тонкого кишківника або в товстому кишечнику,

д) кровотеча із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про наявність кровоточущого поліпу товстої кишки, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту - про тріщину прямої кишки.

Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні хворого.

Консервативна теранія при наявності шлунково-кишкової кровотечі передбачає поповнення крововтрати (переливання еритроцитарної маси,плазми, альбуміну),введення кровозупиняючих препаратів (дицинон,вікасол,глюконат кальцію).Консервативна терапія проводиться під контролем рівня гемоглобіну,гематокриту,часу згортання крові, кількості еритроцитів).

Показано використання аналогів соматостатину (сандостатин, октреотид,укреотид), який за рахунок пригнічення секреції шлункового та панкреатичного соку, помітно зменшує магістральний мезентеріальний кровообіг.Кровозупинну дію цих препаратів порівнюють з дією зонда Сенгстейкена-Блекмора.

Поповнення ОЦК при кровотечі з варикознорозширених вен при синдромі портальної гіпертензії проводиться тільки на 50% добової потреби.

Показання до оперативного лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч:

1.Відсутність ефекту від консервативного лікування кровотечі.

Консервативне лікування варто вважати неефективним при наступних обставинах.

1.1. Кровотеча, що продовжується, у виді блювоти чи виділення крові з прямої кишки на тлі переливання крові упродовж 90 хвилин. (Cox K/ Ament M.,1979);

1.2. Виникнення другої хвилі кровотечі (блювота з кров'ю, випорожнення із кров'ю, порушення гемодинаміки) після чи на тлі проведеної консервативної терапії;

1.3. При втраті крові дитиною у віці до року в обсязі 1 вікового обсягу циркулюючої крові (ОЦК) чи дитиною старше року в обсязі більше 1/2 вікового ОЦК (Dunn S/ et al.,1983).

2. Наявність у хворого гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, одним із симптомів якого є кровотеча.

3. Кровотеча, що виникає в ранньому післяопераційному періоді після втручань на шлунково-кишковому тракті

Лікування кровотеч із травного каналу залежить від характеру захворювання, його інтенсивності, локалізації, механізму порушення системи крові, що згортає.

У немовлят у період адаптації, зниження рівня тромбіну (2-3 доби), тромбоцитопенії, дефіциту вітамін-залежних факторів лікування зводиться до призначення вітаміну К, переливання препаратів крові, кровозамінників.

У дітей грудного віку при інвагінації лікування зводиться до консервативного, рідше оперативної дезінвагінації; при поліпах прямої кишки – до поліпектомії.

Хірургічними методами усувається кровотеча при грижах стравохідного отвору, пухлинах, подвоєнні кишечнику.

Тактика лікування синдрому портальної гіпертензії викладена у відповідному розділі.

При геморрагічному гастриті, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки лікування проводиться по 3 напрямкам:

1. Боротьба з гіповолемією і анемією (обсяг інфузійнної терапії скорочують до 50% добової потреби), включають препарати, що поліпшують реологічні властивості крові. Хворому переливають еритроцитарну масу і свіжозаморожену плазму з метою зниження системного тиску і підвищення в'язкості крові.

2. Гемостатична терапія: призначення препаратів, що прискорюють тромбоутворення або знижують фібриноліз (вікасол 0,1 мл на рік життя, хлористий кальцій 10% 1 мл на рік життя, але не більш 10 мл, гемофобін 1,5% 1-2 мл на кг, фібриноген по 1-4 г сухої речовини, адроксон 0,025% по 1 мл в/м).

3. Місцева зупинка кровотечі: коагуляція, склеротерапія, введення епсілон-амінокапронової кислоти, шматочків льоду і т.д.

 

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ.

Ситуаційні завдання.

1. Причиною кровотечі зі шлунково кишкового тракту у дітей може бути:

 

2. Надайте класифікацію портальної гіпертензії за Auvert

 

3. Встановіть послідовність дій при гострій кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу у дитини 10 років, яка спостерігається з приводу портальної гіпертензії

1) Фіброезофагогастродуоденоскопія, з проведенням склерозування варікозно розширених вен стравоходу.

2) Незважаючи на триваючу кровотечу провести інфузійну терапію.

3) Включають препарати, спрямовані на поліпшення реології

4) У шлунок уводять зонд Блекмора і видаляють вміст, а також його залишають для контролю за інтенсивністю кровотечі

5) Хворому переливають еритромасу і свіжозаморожену плазму

 

4.У дитини 8 років раптово з'явилася масивна кривава блювота. Через годину кров з'явилася в калі. З анамнезу відомо, що за 2 дні до кровотечі у хворого відзначалася слабість, біль в епігастральній ділянці, підвищення температури до 38 °С, що було розцінено як початок ГРВІ. Зі слів матері після народження дитина перебувала у відділенні реанімації немовлят, де проводилася катетеризація пупочної вени. При огляді - відзначається слабкість, млявість, блідість шкірних покривів, хворий скаржиться на спрагу, відзначається розширення вен передньої черевної стінки. Пальпаторно визначається спленомегалія.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Визначте тактику лікаря.

 

5.Дитина 3 років захворіла зненацька, у стулі з’явилося значна кількість зміненної крові. Блювоти немає. Загальна слабкість. Живіт помірно болісний при пальпації біля пупка. В анамнезі ніяких захворювань не виявлено.

1. Встановіть діагноз.

2. Лікувальна тактика

Тестові завдання.

1. Дитина 15 років госпіталізована в клініку зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, блювання з домішками червоної крові. АТ-100/60 мм рт.ст., Ht – 28%; Нb – 80г\л. Яке дослідження потрібно провести для діагностики причини кровотечі?

А. Бронхоскопію.

В. Колоноскопію.

С. Лапароскопію.

D. Оглядову рентгенографію органів черевної порожнини.

Е. Фіброгастродуоденоскопію.

 

2. Дитина 12 років госпіталізована до лікарні зі скаргами на погіршення самопочуття, різку слабкість, біль в епігастральній ділянці, блювання з домішками червоної крові. Зроблена фіброєзофагогастродуоденоскопія: слизова оболонка шлунка набрякла, гіперемована, судини ін'єковані, спостерігаються множинні крововиливи в слизову оболонку та підслизовий шар, в окремих ділянках крапкові ерозії, деякі до 0,5 см, покриті нальотом фібрину. Яке захворювання є причиною кровотечі?

А. Геморагічний гастрит.

В. Синдром портальної гіпертензії.

С. Синдром Меллорі-Вейса.

D. Виразкова хвороба шлунка.

Е. Виразкова хвороба 12-палої кишки.

 

3. Дитина 11 років надійшла в клініку зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, блювання типу "кавової гущі", періодично червоною кров'ю, приступи пароксизмального кашлю. Дитина страждає епілепсією. Зроблена фіброєзофагогастродуоденоскопія: у кардіальному та субкардіальному відділах шлунка виявлені подовжні тріщини слизової оболонки, які локалізуються між складками довжиною до 2 см і шириною 2 мм. Яке захворювання є причиною кровотечі?

А. Виразкова хвороба 12-палої кишки.

В. Синдром портальної гіпертензії.

С. Синдром Меллорі-Вейса.

D. Геморагічний гастрит.

Е. Виразкова хвороба шлунка.

 

4. Дитина 12 років надійшла в клініку зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, блювання типу "кавової гущі", а також з домішками червоної крові. Зроблена фіброгастродуоденоскопія: у цибулині дванадцятипалої кишки виявлена виразка, дно якої покрите щільно прикріпленим згустком крові. Яке лікування потрібно почати в даний момент?

А. Резекція шлунка та 12-палої кишки.

В. Селективна проксимальна ваготомія.

С. Консервативне лікування

D. Операція Танера.

Е. Прошивання виразки, перев'язка судин шлунка.

 

5. Дитина 5 років госпіталізована в клініку зі скаргами на слабкість, нудоту, відсутність апетиту підвищення температури тіла, раптове рясне блювання кров'ю, що повторюється через короткі проміжки часу. АТ - 80/40 мм рт. ст. Наростає анемія. Зроблена фіброезофагогастроскопія. Виявлені варикозно розширені вени стравоходу з рясною кровотечею. Протягом 2-х діб проводився комплекс консервативних заходів, спрямований на зупинку кровотечі. Однак позитивний ефект не отриманий. Яке лікування може бути застосовано у дитини?

А. Резекція шлунка.

В. Операція Танера.

С. Продовжувати консервативне лікування

D. Гастротомія з прошиванням розширених вен стравоходу.

Е. Селективна ваготомія.