Карлайн: Я не могу заставить себя ничего делать.

Время от времени у меня возникает депрессия. Это состояние приходит и уходит Обычно нужно, чтобы что-то послужило толчком. Это может быть чем-то значительным. Или, наоборот; что-то несущественное происходит с тобой, и ты уже начинаешь чувствовать себя скверно и не можешь ничего делать. Так, сегодня все прекрасно, я нормально себя чувствую. Но завтра или послезавтра что-то может случиться, не имеет значения, насколько ничтожное, и я просто не могу заставить себя подняться с постели и заняться чем-нибудь.

Депрессия связана с серьезными событиями в жизни, которые вызывают стресс (Rudolph et al., 2000). Такими событиями становятся: переезд на новое место жительства, смена школы, несчастный случай или серьезная болезнь в семье, крайняя нужда, в которой оказалась семья, семейные скандалы и акты физической агрессии, конфликты родителей и их развод (Goodyer et al., 1997; Kovacs, 1997). Эти события могут происходить при воздействии других факторов риска, таких как отсутствие социальной поддержки или недостаточное проявление родительской заботы. Иногда к депрессии приводят не очень серьезные события в жизни: ежедневные ссоры, плохая оценка в школе, спор с родителями, критика со стороны учителя, ссора с другом или несостоявшееся свидание. По сравнению со своими недепрессивными сверстниками, подростки, страдающие депрессией, переживали за год до ее начала серьезные и не очень серьезные события, сопряженные для них со стрессом, особенно в связи с романтическими отношениями, учебой, взаимоотношениями с родителями и друзьями, работой и здоровьем (Birmaher et al., 1996b).

Поводом для депрессии могут служить стрессы, связанные с межличностными отношениями, реальными или символическими утратами (смерть любимого человека или разрыв с ним), одиночеством, отверженностью или угрозой для собственной самооценки (Eley & Stevenson, 2000; Goodyer, 1999). Например, разрыв взаимоотношений, по-видимому, может служить особенно важным фактором для того, чтобы предсказать появление первого, в отличие от последующих, эпизода большого депрессивного расстройства в юношеском возрасте (Monroe, Rohde, Seeley & Lewinsohn, 1999). Состояние печали и депрессия являются обычными реакциями человека в ответ на утрату. Все дети в возрасте 5-12 лет, потерявшие одного из родителей, переживают печаль и горе, и примерно у 40% этих детей развивается тяжелая депрессия (Weller, Weller, Fristad & Bowes, 1991). У 30% подростков, переживших смерть друга или сверстника в результате суицида, развивается депрессивное расстройство через шесть месяцев после этого события (Brent et al., 1992). Однако депрессивное расстройство не является неизбежным следствием, вызванным потерей близких людей, у более чем 60% детей, переживших потерю родителя или друга, не происходит развития тяжелой депрессии.

Регуляция эмоций.

Регуляция эмоций относится к процессу, посредством которого возникающие эмоциональные проявления сдерживаются, контролируются или модифицируются, что способствует адаптивному функционированию (Cicchetti et al., 1991) и установлению баланса между позитивными, негативными и нейтральными эмоциональными состояниями (Kopp, 1992). Дети и подростки демонстрируют существенные различия в том, как они регулируют свои эмоции и управляют своими негативными переживаниями (Keenen, 2000). Например, если рядом нет любимого товарища по играм, один ребенок может начать плакать, и его ничем невозможно утешить, другой может поплакать немного, а потом найти кого-нибудь, чтобы поиграть с ним, а третий ребенок будет рассчитывать на помощь взрослых. Детские стратегии саморегуляции играют решающую роль в преодолении и предупреждении аффективных переживаний (Garber, Braafladt & Zeman, 1991). У детей, переживающих несчастья и длительные периоды эмоционального дистресса, могут возникнуть трудности, связанные с регуляцией негативных эмоций, и появиться предпосылки к развитию депрессии (Kovacs, 1997; Zahn-Waxier, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).

Необходимо владеть разнообразными навыками для того, чтобы управлять своими эмоциями. Это подразумевает осознание изменений в эмоциональном состоянии, правильную интерпретацию условий, приводящих к переменам в настроении, установление целей и задач для изменения настроения и выработку эффективных ответных реакций для того, чтобы справиться с отрицательными эмоциями (Kazdin & Marciano, 1998). У депрессивных детей и подростков может наблюдаться дефицит одного или нескольких навыков регулирования, в результате чего у них возникают трудности, связанные с преодолением негативного настроения (Sheeber, Alien, Davis & Sorensen, 2000). Они могут использовать избежание или негативное поведение как способы для урегулирования своего стресса вместо того, чтобы применить адаптивные стратегии, сфокусированные на данной проблеме и помогающие справляться с ней (Garber et al., 1991). Регуляция эмоций связана с нейробиологическими регуляторными процессами, приобретенными навыками поведения и когнитивными стратегиями, а также внешними ресурсами, помогающими справляться с негативными эмоциональными состояниями. Поэтому депрессия может быть следствием трудностей, возникающих в одной или нескольких из указанных областей (R. A. Thompson, 1994b).

Итоги раздела.

— Депрессия, вероятно, представляет собой итог взаимодействия факторов, которые предрасполагают к развитию расстройства.

— Результаты семейных и близнецовых исследований указывают на то, что в возникновении депрессии важную роль играют передающиеся по наследству предрасположенность и тревожность, а также воздействие стрессовых факторов окружающей среды.

— Дети и подростки с депрессией могут быть очень чувствительны к стрессу, что усиливает их уязвимость по отношению к депрессии. Исследования нейробиологических коррелятов сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA), структуре сна, гормоне роста и серотонине.

— В семьях, где есть дети, страдающие депрессией, отмечается больше озлобленности, конфликтов, усиленный контроль за детьми, недостаток общения, отношения характеризуются чрезмерной напряженностью и сложностью, дети ощущают недостаток теплоты и поддержки.

— Среди детей, чьи родители страдают депрессией, отмечается увеличение процента тех, кто подвержен большому депрессивному расстройству, возникающему до пубертатного возраста. Для детей и родителей этих семей характерно увеличение процента тех, кто страдает фобиями, паническими расстройствами и испытывает алкогольную зависимость.

— Депрессия связана с серьезными событиями в жизни, которые приводят к стрессу, такими как переезд на новое место жительства, смерть близкого человека, несчастный случай или серьезная болезнь в семье.

— У детей, переживающих длительные периоды эмоционального дистресса и несчастья, могут возникнуть трудности, связанные с регуляцией негативных эмоциональных состояний и появиться предрасположенность к развитию депрессии.

Лечение депрессии.

Лита: Чувствует себя лучше.

Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулившись на стуле. Чем-то обеспокоенная и расстроенная, она рассеянно и невнимательно отвечала на вопросы. Ее поместили в клинику после того, как она перерезала ножом себе вены; до этого она находилась в подавленном, раздраженном состоянии, плохо контролировала свое поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рассуждения носили искаженный характер. Весь ее вид выражал такое глубокое чувство безнадежности, что казалось, она может провести в госпиталях всю оставшуюся жизнь.

К счастью, это оказалось не так. С ней начали проводить когнитивно-бихевиоральную терапию, в основе которой лежит выработка правильной аргументации, развитие более позитивного представления о собственной личности и методы, помогающие ослабить влияние неблагоприятных семейных факторов. Она также прошла курс лечения антидепрессантами. Год спустя Лита энергично и возбужденно вошла в наш кабинет для контрольного собеседования. «Я никогда не думала, что захочу когда-нибудь снова встречаться со своими друзьями и все начать заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состояние не овладевает всей моей жизнью» (Адаптировано из Oster & Montgomery, 1995).

Разнообразные сопутствующие расстройства, взаимодействие факторов, вызывающих различные нарушения, и рецидивы депрессивного состояния требуют комбинированных подходов в лечении с акцентом на поддержание результатов лечения и предотвращение рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao & Burge, 1999; Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия, которая применялась в случае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и самые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70% детей и подростков с депрессией поддаются лечению именно этим методом (Clarke et al., 1999; Kaslow & Thompson, 1998; Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия также более эффективна по сравнению с семейной терапией непрямого назначения (nondirective supportive therapy) в лечении симптомов депрессивного расстройства (Brent et al., 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в качестве поддерживающей терапии после ремиссии от депрессивного расстройства, когнитивно-бихевиоральная терапия снижает вероятность возникновения рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers, 1996). Несмотря на то что когнитивно-бихевиоральная терапия представляет собой эффективный способ лечения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения состояния у депрессивных пациентов после проведенного лечения с изменениями их когнитивных искажений, которые предполагалось исправить с помощью указанной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher, 2000)

Несмотря на сообщения об успешном применении антидепрессантов в клинических исследованиях, контрольные испытания, в основном, не подтвердили эффективность использования данных препаратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько они эффективны для лечения взрослых (В. Geller, Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для лечения депрессии успешно применяются методы, которые придают особое значение родительскому участию, улучшению межличностных взаимоотношений, повышению социальной и учебной активности (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996a; Kovacs, 1997).

К несчастью, несмотря на то что существуют эффективные терапевтические методы лечения, многие дети и подростки, страдающие депрессией не получают помощи. Среди подростков, представляющих достаточно репрезентативную статистическую выборку, лечение прошли только 20-30% молодых людей в возрасте 14-18 лет с диагнозом депрессии (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев самоубийств среди подростков было выявлено, что большинство из них страдало депрессивным расстройством, и только 7% из них прошли лечение до совершения ими суицида (Brent et al., 1988).

Раннее развитие депрессивного расстройства подвергает детей и подростков большому риску возникновения у них многочисленных эпизодов тяжелой депрессии на протяжении последующей жизни. Поэтому решающим моментом является то, что к лечению нужно приступать как можно раньше; ранние и энергичные вмешательства применяются для того, чтобы уменьшить продолжительность депрессивного эпизода, предотвратить будущие эпизоды, минимизировать ассоциированные нарушения, касающиеся функционирования в целом, и снизить риск суицида. Обзор основных методов лечения депрессии у детей и подростков представлен в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Методы лечения депрессии у детей и подростков

Бихевиоральная терапия	Направлена на выработку таких способов поведения, с помощью которых достигается положительное подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Может включать в себя обучение навыкам общения и умению справляться с психологическими трудностями, также обучает навыкам преодоления тревожных состояний и технике релаксации.
Когнитивная терапия	Направлена на то, чтобы помочь депрессивным детям и подросткам достичь лучшего понимания своего пессимистического и негативного образа мыслей, депрессогенных убеждений и склонностей, причинных атрибуций (случайных приписываний), связанных с самообвинениями в случае неудачи, и отсутствием самовознаграждений за собственные успехи и достижения. Распознавая депрессогенный стиль мышления, ребенок учится тому, чтобы изменить свои негативные, пессимистические убеждения на более позитивные и оптимистические.
Терапия самоконтроля	Учит детей и подростков, страдающих депрессией, организовать свое поведение для достижения долгосрочных целей. Придает особое значение самоконтролю мыслей и настроения, долговременным, а не кратковременным целям, более адаптивным стилям атрибуции, более реалистичным стандартам самооценки, а также усилению самоподкрепления и ослаблению самопорицания.
Когнитивная бихевиоральная терапия (СВТ)	Наиболее распространенная форма психосоциального вмешательства. Сочетает в себе элементы бихевиоральной и когнитивной терапии, а также терапии самоконтроля в обобщенном подходе. Может к тому же применяться переобучение, направленное на изменение атрибутивного стиля, для того чтобы ребенок подверг сомнению свои пессимистические убеждения (Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994).
Межличностная терапия	Связана с изменением взаимоотношений в семье, которые оказывают влияние на возникновение депрессивного расстройства. Семейные сеансы терапии дополняются индивидуальными сеансами, во время которых детей и подростков, страдающих депрессией, поощряют к тому, чтобы они учились оценивать свое собственное поведение и понимать, какое воздействие оказывает их депрессия на других людей. Во время индивидуальных сеансов детей побуждают к приносящему им удовольствие общению с членами собственной семьи и со своими сверстниками.
Поддерживающая терапия	Предоставляет терапевтическую помощь, направленную на то, чтобы создать безопасную поддерживающую обстановку, которая позволяет депрессивным детям и подросткам ощущать связь с другими людьми и чувствовать их поддержку. Пытается повысить самооценку подростков и ослабить проявления депрессивных симптомов (Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991).
Лекарственная терапия	Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с помощью антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitryptyline), дезипрамин (desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы (MAOIs) и более современных ингибиторов, избирательно действующих на серотонин (SSRIs), таких как флуоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline).