Гендерные и этнические различия.

В чем выражается двойной стандарт депрессии? В том, что у женщин вероятность возникновения депрессивного расстройства в два раза выше, чем у мужчин, и у женщин расстройства настроения выражены в более мягкой, по сравнению с мужчинами, форме. Однако эти гендерные различия не наблюдаются среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, когда депрессия в равной степени распространена среди мальчиков и девочек (Speier, Sherak, Hirssch & Cantwell, 1995). Для депрессии характерно появление гендерных различий у детей в возрасте от 13 до 15 лет, когда возрастает процент депрессивных девочек (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Как показано на рис. 8.1, распространенность депрессии, так же, как и гендерные различия очень сильно увеличиваются в возрасте между 15 и 18 годами (Hankin et al., 1998). Соотношение депрессивных девочек и мальчиков возрастает примерно от 2: 1 в пубертатный период до 3: 1 после его завершения и остается неизменным на всем протяжении юности и зрелого возраста.

Возраст, лет	муж., %	жен., %

Рис. 8.1.Процент клинических депрессивных больных. Общий процентный показатель распространенности депрессии и гендерная диспропорция значительно возрастают в период от 15 до 18 лет.

<Девочки-подростки особенно подвержены депрессии.>

Увеличение числа страдающих депрессивным расстройством в юности и проявление гендерных различий в это время вызывают интерес к данному периоду развития (Petersen et al., 1993). Физические, психологические и социальные изменения, происходящие в юности, могут снизить самооценку, вызвать дисфорическую окраску настроения и привести к замкнутости, когда внимание в основном концентрируется на собственных переживаниях. Считается, что женщины больше подвержены риску возникновения депрессивных расстройств, чем мужчины, потому что более ориентированы на социальное взаимодействие. К тому же стрессы, особенно те, которые связаны с неудачами в межличностных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у них рефлексию и долгие мучительные размышления. Все это может ставить девочек в невыгодное положение в юности, когда они сталкиваются с более серьезными, чем мальчики, проблемами биологического характера, что приводит к стрессу и трудностям, связанным с установлением ролевых отношений (role-related) (Avison & McAlpine, 1992; Rudolph & Hammen, 1999).

Женщины могут к тому же иметь биологические предпосылки для развития депрессии. Гормональные циклы и циклы сна, оказывающие влияние на изменения настроения, сильно различаются у лиц мужского и женского пола. При исследования кровообращения в различных зонах головного мозга у мужчин и женщин, находящихся в депрессивном состоянии, было установлено, что, хотя они испытывали схожие чувства, у них наблюдались гендерные различия в активности определенных участков головного мозга. При ощущении печали у всех испытуемых становились активными зоны левой префронтальной доли коры головного мозга, но у женщин отмечалась гораздо более сильная активация лимбической системы, по сравнению с мужчинами. Эти данные, полученные в результате исследований взрослых людей, предполагают, что гендерные различия депрессии могут отчасти быть вызваны различиями в протекании тех процессов в головном мозге, которые регулируют эмоции (George, Ketter, Parekh, Herscovitch & Post, 1996).

Было установлено, что распространенность депрессивного расстройства сильно варьирует в разных районах земного шара (Culberston, 1997; Leut-Wyler, 1997); однако было проведено слишком мало исследований, для того чтобы изучить этнические и культурные различия среди детей и подростков в связи с возникновением у них большого депрессивного расстройства. В одном исследовании сравнивалась распространенность тяжелой депрессии среди девяти этнических групп на примере крупной выборки подростков в возрасте 13-17 лет (R. E. Roberts, Roberts, Chen, 1997). В этих группах, как афро-американские, так и испано-американские подростки имели значительно более высокие показатели распространенности депрессии. Тем не менее только испано-американские подростки с депрессией демонстрировали повышенный риск ухудшения состояния организма в целом. В другом исследовании было выявлено, что подростковый возраст характеризуется повышением риска развития депрессии у белых девочек, но не у афро-американок или испанок (Hayward, Gotlib, Schraedley & Litt, 1999).

Итоги радела.

— Главными признаками депрессивного расстройства являются чувства печали, уныния, потеря интереса практически к любой деятельности или отсутствие удовлетворения от всего, что делает человек, раздражительность, кроме того, большое число дополнительных специфических симптомов, которые наблюдаются, по крайней мере, в течение 2-недельного периода.

— Общая распространенность заболеваний большим депрессивным расстройством для детей в возрасте от 4 до 18 лет составляет 2-8%, относительное количество страдающих депрессией остается достаточно низким в детском возрасте, но значительно возрастает в юности.

— Большому депрессивному расстройству у детей и подростков чаще всего сопутствуют тревожное и кондуктивное расстройства, дистимия, синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

— Почти все подростки выздоравливают после завершения первого депрессивного эпизода, но примерно у 70% возникает повторный эпизод в течение последующих 5 лет, и у многих развивается биполярное расстройство.

— Депрессия у детей, не достигших пубертатного возраста, одинаково распространена как среди мальчиков, так и среди девочек, но в пубертатный период соотношение депрессивных девочек и мальчиков составляет почти 2: 1, а после завершения этого периода примерно 3: 1.

В следующем разделе мы обсудим дистимическое расстройство, более мягкую, но хроническую форму депрессии, о которой мы знаем относительно мало, по сравнению с большим депрессивным расстройством. Дистимическое расстройство и большое депрессивное расстройство взаимосвязаны, так как у многих детей с дистимией в конце концов развивается большое депрессивное расстройство.

Дистимическое расстройство (DD).

Дебора: Потерянное детство.

Недавно мама показала мне несколько моих детских фотографий, которых я никогда не видела прежде. На одном снимке мне примерно 9 месяцев, я ползаю по траве в Голден Гейт Парке.* Я смотрю прямо в объектив и радостно смеюсь, чуть высунув кончик языка. Мое лицо светится счастьем, и я выгляжу беззаботной маленькой озорницей. Я находилась под впечатлением от этой фотографии несколько дней. Я постоянно вытаскивала ее из бумажника и пристально разглядывала, то с улыбкой, то со слезами. Какое-то время я не могла понять, что именно меня так привлекало в ней. Наконец до меня дошло — это была единственная моя детская фотография, из всех известных мне, на которых я выглядела смеющейся. Все другие фотографии изображали ребенка, смотрящего серьезными глазами или робко улыбающегося, но никогда не смеющегося. Я смотрела на фотографию в Голден Гейт Парке, и мне очень хотелось, чтобы я осталась такой же счастливой, и мне было очень грустно оттого, что депрессия отняла у меня детство. Когда в 24 года мне был поставлен диагноз «депрессия», я разговаривала о своем детстве с врачом. Несмотря на то, что поставить диагноз ребенку по прошествии 20 лет очень трудно, мы пришли к выводу, что с самого раннего детства я страдала от дистимии (мягкой, но продолжительной формы депрессии) (Адаптировано из Deren, 1997).

Подобно Деборе, у подростков, страдающих, от дистимического расстройства, или дистимии, наблюдается депрессивное настроение большую часть времени, на протяжении, по крайней мере, 1 года. Чаще всего такие дети бывают грустны или раздражительны. Несмотря на то что симптомы приобретают хроническую форму, они менее выражены, чем у детей с большим депрессивным расстройством. В табл. 8.2 приводятся критерии Руководства DSM для постановки диагноза дистимического расстройства.

Таблица 8.2. Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM-IV-TR, для определения дистимического расстройства

А. Депрессивное настроение большую часть дня, на протяжении многих дней, отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по наблюдениям других людей, в течение, по крайней мере, 2-х лет.

Примечание: у детей и подростков в настроении может присутствовать раздражительность, а депрессивное состояние должно отмечаться, по крайней мере, в течение 1 года.

В. Наличие в депрессивном эпизоде двух (или более) следующих симптомов:

(1) Плохой аппетит или переедание

(2) Бессонница или чрезмерный сон

(3) Упадок сил или чувство усталости

(4) Заниженная самооценка

(5) Плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений

(6) Чувство отчаяния

С. На протяжении 2-летнего периода (1 год для детей и подростков) проявления расстройства, отсутствие симптомов А и В должно длиться не более чем 2 месяца подряд.

(Источник: DSM-IV-TR Copyright 2000 by АРА)

Дети с дистимическим расстройством, характеризуются недостаточной регуляцией эмоций, у них преобладают чувства печали и одиночества. Им свойственны также самообвинения, низкая самооценка, тревожность, раздражительность и вспышки гнева (Renouf & Kovacs, 1995). Некоторые дети могут испытывать двойную депрессию, когда тяжелый депрессивный эпизод накладывается у ребенка на имеющееся дистимическое расстройство так, что у него присутствуют оба расстройства (Lewinsohn et al., 1991).

В связи с хронической природой дистимического расстройства возникает вопрос о том, является ли это состояние расстройством настроения или общим стилем поведения, характерным для данной личности (Daley et al., 1999). Например, у всех нас есть знакомые, которых мы могли бы описать как унылых, мрачных и не способных ничему радоваться людей. Дистимическое расстройство протекает обычно в хронической форме, что типично для расстройств настроения, и растет число доказательств его существования у детей и подростков. Сходство между дистимическим расстройством и большим депрессивным расстройством у детей и подростков предполагает, что дистимическое расстройство представляет собой расстройство настроения, а не стиль поведения, присущий данной личности (Renouf & Kovacs, 1995).