Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения.

Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера).

Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение: хирургическое.

Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм.

Этиопатогенез: ранения мочевых органов, тро­фические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, хими­ческие ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения:

а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища.

б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих опера­циях или наложении акушерских щипцов.

в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки.

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколь­ко реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и слож­ные свищи.

Клиника:

а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофиче­ские свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургичес­ких операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и урет­ры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при об­ширных дефектах вся моча изливается во влагалище.

б) мочеточниково-влагалищные свищи: харак­терно постоянное подтека­ние мочи в сочетании с нор­мальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул пред­шествуют лихорадка и дизурические явления.

в) пузырно-шеечно-ма­точные свищи - в виду высо­кого их расположения и ма­лой величины не всегда со­провождаются недержани­ем мочи; моча начинает подтекать, когда свищ на­ходится между мочевым пу­зырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом.

Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузыр­но- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать.

Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры).

Лечение:

а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катете­ризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах.

б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы

в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов)

Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций.