Внутрибрюшная локализация блуждающих нервов

Позади бифуркации аорты правый и левый стволы блуждающего нерва делятся на множество ветвей, образуя заднее легочное сплетение. Далее эти ветви переходят на поверхность пищевода, формируя пищеводное сплетение. Выше пищеводного отверстия диафрагмы большинство взаимопереплетающихся нервных волокон вновь соединяются в два ствола - передний, преимущественно из волокон левой стороны, и задний - из правосторонних волокон. Мелкие нервные веточки, не слившиеся в общие стволы, вероятно, самостоятельно идут к желудку.

В 88% случаев в области пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются два основных ствола блуждающих нервов. От переднего нервного ствола отходит печеночная ветвь, идущая к воротам печени в желудочно-печеночном сальнике. Задний ствол отдает чревную ветвь, которая идет вдоль левой желудочной артерии к чревному сплетению у основания чревного ствола. Нервные волокна, не входящие в основные стволы, подходят к желудку по желудочно-диафрагмальной связке, желудочно-панкреатической складке и вдоль сосудов, исходящих из чревного ствола. Когда во время операции вместо двух крупных нервных стволов обнаруживается множество мелких ветвей, - это является результатом либо ранней бифуркации на печеночные, чревные и прочие конечные нервные волокна, либо позднего слияния ветвей пищеводного сплетения. Чаще всего (80%) стволы блуждающих нервов лежат правее срединной линии, и задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний.

На передней поверхности малой кривизны желудка передний блуждающий нерв обычно (96%) представлен в виде единственного нервного ствола (нерв Latarjet). Отходящая от него печеночная ветвь, может быть множественной и, как правило, от нее начинается ветвь привратника. Если передний доминантный блуждающий нерв отсутствует, то желудочные ветви берут начало от печеночного ствола. Количество желудочных ветвей варьирует от 2 до 12 (в среднем, 6). Передний блуждающий нерв заканчивается ветвью привратника, которая оказывает тормозящее воздействие на тонические сокращения сфинктера привратника, что способствует опорожнению желудка.

Чревная ветвь заднего блуждающего нерва обычно имеет один ствол, проходящий вблизи левой желудочной артерии к чревному сплетению, расположенному вокруг чревного артериального ствола. В 82% случаев задний блуждающий нерв представлен одним доминантным стволом, а в остальных случаях желудочные ветви начинаются от чревной ветви. Конечные участки заднего блуждающего нерва не достигают привратника; они разветвляются в антральной мускулатуре (зона задней «вороньей лапки»).

Сосуды пищевода и желудка

Левая желудочная артерия в 86% случаев начинается от чревного ствола, из участка между аортой и бифуркацией ствола на печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях эта артерия отходит от аорты либо в составе желудочно-селезеночного ствола, либо самостоятельно. Другие варианты отхождения (чревно-бры­жеечным стволом, от печеночной артерии) встречаются еще более редко.

Левая желудочная артерия идет вертикально вверх, к проксимальному отделу малой кривизны желудка, под задней париетальной брюшиной малой сальниковой сумки. Подойдя к желудку, артерия поворачивает и ложится между передним и задним нервами Латерже. Восходящая пищеводная ветвь исходит из дуги левой артерии желудка и может соединяться с ветвями нижних диафрагмальных артерий. Нижние диафрагмальные артерии сами могут брать начало из чревного ствола. Доступ к пространству позади проксимального отдела желудка определяется особенностью начала левой артерии желудка и особенностями расположения и разветвления заднего блуждающего нерва и его чревных ветвей. Заднее положение заднего блуждающего нерва и его некоторая отдаленность от стенки пищевода создают условия для свободного прохода между нервом и пищеводом, отводя нерв еще более кзади, а не кпереди, к стенке пищевода.

У значительного числа индивидуумов (30%) имеется аберрантная левая печеночная артерия, начинающаяся от левой желудочной артерии, причем весьма различными способами. Эта аберрантная артерия проходит внутри проксимального отдела желудочно-печеночного сальника и при вскрытии этой структуры может быть повреждена.

У трети индивидуумов к кардиальному отделу желудка подходит ветвь селезеночной артерии. Задняя артерия желудка проходит под слившейся фасцией, высоко по задней стенке малой сальниковой сумки. Эту артерию можно повредить при мобилизации стенки кардиального отдела между пищеводом и желудочно-селезеночными сосудами.

Кровь из пищеводного венозного сплетения оттекает в левую желудочную вену, а из кардиального отдела желудка - в короткие желудочные вены. Левая желудочная вена забрюшинно пересекает малую сальниковую сумку и впадает в начальный отдел портальной вены. Правая желудочная вена, собирающая кровь от дистального отдела малой кривизны желудка, также впадает в портальную вену, рядом с левой веной. Так образуется венозный круг малой кривизны. Нижняя диафрагмальная вена может проходить слева направо, вблизи переднего края пищеводного отверстия диафрагмы.

Сосуды селезенки

Строение селезеночной артерии отличается большим разнообразием. Разнообразны варианты ее изгибов, места отхождения панкреатических ветвей и типы конечного разветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине малой сальниковой сумки. Селезеночная артерия обеспечивает основное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными. У 60% индивидуумов основная ветвь - задняя поджелудочная артерия - берет начало из проксимального участка селезеночной артерии или прямо из чревного ствола. Наиболее постоянная ветвь - большая поджелудочная артерия - входит в тело железы в ее дистальной трети. Хорошо выраженные анастомозы между сосудами тела и хвоста поджелудочной железы обнаруживаются только в 60% случаев. По этой причине, выполняя перед спленэктомией эмболизацию или лигирование селезеночной артерии, следует сохранять большую панкреатическую артерию, чтобы не вызвать ишемизацию хвоста поджелудочной железы. Приблизительно у трети индивидуумов имеется задняя артерия желудка, исходящая из дистального участка селезеночной артерии.

Селезеночная артерия доступна в области малой сальниковой сумки, через желудочно-печеночную связку, или, что более удобно лапароскопически, - через желудочно-ободочную связку. В местах доступа артерия может быть пережата перед началом выделения селезенки. Это вызывает декомпрессию селезенки, облегчая и делая более безопасной всю операцию по ее удалению.

Приближаясь к воротам селезенки, селезеночная артерия, как правило (70-80%), делится на две основные ветви; реже на три. Различные варианты деления классифицируются по величине расстояния от места деления до ворот селезенки. При раннем разделении образуется широкий пучок сосудов, входящих в ворота селезенки на большой площади, а при позднем разделении (магистральный тип) в ворота селезенки входит компактный сосудистый пучок. Чаще (в 2/3 случаев) встречается ранний вариант деления, и широкое расхождение сосудов облегчает хирургический доступ.

У 2/3 индивидуумов имеются один полюсный сосуд или более. У трети из них - это артерия верхнего полюса, у почти половины - нижнего полюса. Артерия верхнего полюса отходит от конечного участка селезеночной артерии, а артерия нижнего полюса - обычно от левой желудочно-сальниковой артерии.

Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки внутри желудочно-селезеночной связки и достигают большой кривизны желудка. Желудочно-селезеночная связка наиболее широка у нижнего полюса селезенки и сужена - у верхнего. Коротких желудочных артерий обычно 6 или меньше. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка. Левая желудочно-сальниковая артерия обычно (72%) берет начало от основного ствола селезеночной артерии, еще до начала ее деления. В остальных случаях она начинается от нижней конечной ветви селезеночной артерии. Левая желудочно-сальниковая артерия проходит в желудочно-ободочном сальнике, который является продолжением желудочно-селезеночной связки.

Сосуды толстой кишки

Толстая кишка кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов обеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного.

В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы. В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана). Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстой кишки. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют общее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.

Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная - имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет самостоятельное начало от верхней брыжеечной артерии и гораздо чаще является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий. В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет общее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тощей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тощей кишки и достигает брыжейки аппендикса.

От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней прямокишечной артерии. Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, - ее зона может кровоснабжаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она дает две ветви, идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям. Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий.

Притоки верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии. Кровь от левых отделов толстой кишки оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.

Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки. Конечный участок тонкой кишки является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушиный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание отростка располагается у места слияния трех тений. Чаще чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, - отросток располагается позади нее, но забрюшинно.

Сосуды мочевых органов

Почечные артерии начинаются из боковых стенок аорты, немного ниже межпозвоночного диска L₁-L₂ и начала верхней брыжеечной артерии. Правая артерия обычно имеет более каудальное направление и большую длину, чем левая, поскольку аорта смещена относительно срединной линии влево. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и обычно на этом участке начинает ветвиться. Вблизи почечных ворот обе артерии делятся на 4-5 ветвей. Венозные ветви проходят впереди артериальных.

У 75% индивидуумов почечные артерии представлены одиночными стволами. У остальных 25% имеются дополнительные ветви. Дополнительные сосуды могут проникать в почки со стороны ворот или прямо через поверхность полюсов. Сосуды к нижним полюсам обычно отходят непосредственно от аорты, а к верхним - от основной почечной артерии, питая одновременно и надпочечники. Дополнительные сосуды могут также начинаться от гонадных артерий или верхней брыжеечной артерии.

Почечные вены проходят впереди артерий. В более длинную левую вену впадают левая надпочечниковая и левая гонадная вены. Обычно левая почечная артерия проходит позади верхнего края почечной вены.

Иногда в результате персистенции заднего посткардинального анастомоза возникает циркулярный охват аорты почечными венами или имеется только задняя левая почечная вена. Очень редко встречается удвоение или левосторонняя локализация нижней полой вены. Может возникать и удвоение правой почечной вены. Обе почечные вены могут анастомозировать с поясничными венами. Это создает опасность кровотечений, если не лигировать почечные вены вблизи ворот почки.

Сосуды надпочечников

Надпочечники кровоснабжаются по многочисленным (до 60) мелким периферическим ветвям, исходящим из нижних диафрагмальных артерий, аорты и почечных артерий. Снаружи надпочечники покрыты сетью тонких венозных сосудов, которые с каждой из сторон сливаются в одиночные центральные вены. Через эмиссарные вены эти венозные сплетения сообщаются с венозными системами почечных капсул. Такая система кровообращения страхует питание надпочечников при кровопотерях и способствует попаданию катехоламинов в общий кровоток даже при нарушении проходимости центральных вен. Правая надпочечниковая вена короткая и она впадает прямо в заднебоковую стенку нижней полой вены. Рядом с нею может проходить добавочная печеночная вена. Из нижнего полюса правого надпочечника может исходить дополнительная вена, вливающаяся в правую почечную вену или, что реже, прямо в нижнюю полую вену. Левая надпочечниковая вена является остатком верхнего отдела левой субкардинальной вены. Она имеет вид линейного канала, соответствующего продольной оси надпочечника, и впадает в левую почечную вену. В левую надпочечниковую вену часто вливается нижняя диафрагмальная вена. Эта последняя вена может также проходить по переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы и впадать прямо в нижнюю полую вену. Другие варианты венозного оттока от левого надпочечника встречаются редко.